Известно множество причин развития гепатоза, но все они делятся на две группы: экзогенные факторы и наследственные патологии. К внешним причинам относят токсические влияния, заболевания других органов и систем. При избыточном употреблении алкоголя, заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, ожирении развивается жировой гепатоз печени. Отравление токсичными веществами (в основном фосфорорганическими соединениями), лекарственными препаратами (чаще всего это антибиотики тетрациклинового ряда), ядовитыми грибами и растениями приводит к развитию токсического гепатоза.
В патогенезе неалкогольного жирового гепатоза ведущую роль играет некроз гепатоцитов с последующим избыточным откладыванием жира как внутри клеток печени, так и за их пределами. Критерием жирового гепатоза является содержание триглицеридов в ткани печени более 10% от сухой массы. Согласно исследованиям, наличие жировых включений в большей части гепатоцитов говорит о не менее чем 25% содержании жира в печени. Неалкогольный жировой гепатоз имеет большую распространенность среди населения. Считается, что основной причиной поражения печени при неалкогольном стеатозе является превышение определенного уровня триглицеридов крови. В основном эта патология протекает бессимптомно, но изредка может приводить к циррозу печени, недостаточности печеночных функций, портальной гипертензии. Около 9% всех биопсий печени выявляют данную патологию. Общая доля неалкогольного жирового гепатоза среди всех хронических заболеваний печени составляет около 10% (для населения европейских стран).
Алкогольный жировой гепатоз является вторым по распространенности и актуальности заболеванием печени после вирусных гепатитов. Тяжесть проявлений данного заболевания имеет прямую зависимость от дозы и длительности употребления спиртного. Качество алкоголя на степень поражения печени не влияет. Известно, что полный отказ от спиртного даже на развернутой стадии заболевания может привести к регрессу морфологических изменений и клиники гепатоза. Эффективное лечение алкогольного гепатоза невозможно без отказа от спиртного.
Токсический гепатоз может развиться при воздействии на организм химически активных соединений искусственного происхождения (органические растворители, фосфорорганические яды, соединения металлов, используемые в производстве и быту) и природных токсинов (чаще всего это отравление строчками и бледной поганкой). Токсический гепатоз может иметь широкий спектр морфологических изменений в тканях печени (от белкового до жирового), а также различные варианты течения. Механизмы действия гепатотропных ядов многообразны, но все они связаны с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Токсины попадают с током крови в гепатоциты и вызывают их гибель путем нарушения различных обменных процессов в клетках. Алкоголизм, вирусные гепатиты, белковое голодание и тяжелые общие заболевания усиливают гепатотоксичное действие ядов.
Наследственные гепатозы возникают на фоне нарушения обмена желчных кислот и билирубина в печени. К ним относят болезнь Жильбера, синдромы Криглера-Найяра, Люси-Дрисколла, Дубина-Джонсона, Ротора. В патогенезе пигментных гепатозов главную роль играет наследственный дефект выработки ферментов, принимающих участие в конъюгации, последующей транспортировке и выделении билирубина (в большинстве случаев – его неконъюгированной фракции). Распространенность этих наследственных синдромов среди населения составляет от 2% до 5%. Протекают пигментные гепатозы доброкачественно, при соблюдении правильного образа жизни и питания выраженных структурных изменений в печени не наступает. Наиболее распространенным наследственным гепатозом является болезнь Жильбера, остальные синдромы встречаются достаточно редко (соотношение случаев всех наследственных синдромов к болезни Жильбера 3:1000). Болезнь Жильбера, или наследственная негемолитическая неконъюгированная гипербилирубинемия, поражает преимущественно молодых мужчин. Основные клинические проявления этого заболевания возникают при воздействии провоцирующих факторов, погрешностей диеты.
К кризам при наследственных гепатозах приводят голодание, низкокалорийная диета, травмирующие операции, прием некоторых антибиотиков, тяжелые инфекции, избыточная физическая нагрузка, стрессы, прием спиртного, использование анаболических стероидов. Для улучшения состояния больного достаточно исключить данные факторы, наладить режим дня, отдыха и питания.
Рак печени – серьезное заболевание, которое отличается тяжестью симптомов, быстрым течение и трудно поддается лечению. Данное патологическое новообразование появляется в клетках и ее структурах вследствие генной мутации здоровых клеток или же в результате распространения метастаз из других органов.
Опухоль печени довольно распространенное заболевание, оно занимает седьмое место среди прочих онкологических недугов.
Поражение печени раковыми клетками слишком опасный недуг. На этот орган природа возложила серьёзные функции по обеспечению нормальной жизнедеятельности организма. Печень отвечает за вывод токсических веществ, продуцирование желчи, принимает непосредственное участие в энергообмене и кровотворени. Способствует обмену витаминов, микроэлементов. К тому же в печени продуцируется холестерин и некоторые гормоны. Нарушение деятельности этого органа влечет за собой очень серьезные последствия и, если болезнь не будет своевременно диагностирована и не проведено соответствующее лечение, рак печени приводит к летальным исходам.
Злокачественные опухоли и их разновидности описаны в мкб 10, где дано четкое описание каждого вида и методы его лечения.
Рак печени бывает первичный и вторичный. Первичное злокачественное новообразование встречается достаточно редко. Он образуется из здоровых клеток в результате не понятных до сих пор причин, которые приводят к их беспорядочному делению и перерождению в раковые клетки. Чаще всего он поражает мужчин в возрасте после пятидесяти лет.
Вторичный рак печени образуется в результате попадания в орган патогенных клеток из других пораженных органов. Метастатическая опухоль часто встречающийся онкологический недуг печени. Раковые клетки попадают в орган гематогенным путем.
Провоцируют онкологические заболевания следующие факторы:
В зоне риска прежде всего находятся мужчины, которые более подвержены возникновению опухолей, чем женщины. Почему сильная половина человечества больше страдает от рака? Ученые связывают это с тем, что мужское население активно употребляет анаболические стероиды для наращивания мышц, увлекаются алкоголем и курением, в силу своей профессиональной деятельности плотнее всего контактируют с вредными веществами.
По морфологическому строению первичные опухоли печени различают следующие виды (согласно мкб 10):
- гепатоцелярная карцинома (печеночно-клеточный рак);
- гепатобластома (рак печение у детей);
- холангиокарцинома (образованная из эпителиальных клеток желчных протоков);
- ангиосаркома печени (прорастает из эндотелия сосудов).
Опухоли, которые проросли из метастазирующих клеток, имеют туже структуру, что и первичный рак того органа, откуда они мигрировали.
Симптомы, которые сопровождают онкологические новообразования в печени
Согласно данным полученным из мкб 10, рак печени на начальных стадиях сопровождается следующими симптомами:
- снижение или полное отсутствие аппетита;
- тошнота, которая иногда сопровождается рвотами;
- в правом подреберье появляется тяжесть, ноющая боль тупого характера;
- лихорадка;
- общая слабость;
- потеря веса;
- развитие анемии.
В дальнейшем, при прогрессировании опухоли, наблюдается значительное увеличение печени, изменение ее плотности, появляется бугристость. Пальпация вызывает болевые ощущения в области локализации опухоли. Затем развивается желтуха, печеночная недостаточность. Возможно внутрибрюшное кровотечение. Иногда наблюдаются эндокринологические сбои, которые проявляются в виде синдрома Кушинга.
В случае, когда, рак развился на фоне цирроза, болезнь отличается быстрым ростом. Больной мгновенно угасает, его мучают сильные болевые ощущения в области локализации опухоли, развивается асцит, желтуха, появляется лихорадка и кровотечения из носа.
Первичная опухоль печени первым делом пускает метастазы в орган своей локализации. Раковые клетки поражают саму печень, лимфоузлы, малый сальник, затем уже легкие, плевральную полость, брюшину, почки, поджелудочную железу, кости.
Признаки вторичного рака во многом имеют ту же симптоматику, что и первичные опухоли.
Обнаружение выше описанных отклонений от нормального функционирования организма, должно не просто насторожить, а побудить к незамедлительным действиям направленными на медицинское обследование. Стоит ли уточнять, что ранняя диагностика онкологии, дает большие шансы на положительный результат лечения.
Методы диагностики опухоли
Диагноз «подозрение на рак» ставится врачом после выявление специфических признаков, согласно мкб 10 и проведенного осмотра. На начальном этапе проводят лабораторные исследования крови на наличие билирубина, мочи — уробилина.
Одним из доступных широким массам населения методов диагностики является ультразвуковое исследование, которое к тому же считается достаточно точным при определении опухоли. Узи хорошо просматривает структуру печени и позволяет выявить любые изменения в ней, в том числе и узловые уплотнения, а также выяснить характер новообразований.
Ультразвуковое исследование контролирует проведения чрезкожной пункции, для изучения морфологического строения новообразования. Когда полученных данных оказывается недостаточно или диагностика осложняется тяжелым течением недуга, подключают и другие методы:
- компьютерная томография;
- магнитно-ядерный резонанс;
- магнитно-резонансная терапия.
Лапароскопия применяется для наружного осмотра печени и забора тканей для проведения гистологии.
Рак повышает уровень фетопротеинов в крови почти на сто процентов.
Также может быть проведено рентгенологическое обследование брюшины, с введением в нее воздуха. Данный метод позволяет увидеть увеличенную печень и ее измененную поверхность.
Для получения дополнительных данных применяют радиоизотопное сканирование и гепатографию.
Согласно международной классификации болезней 10 выделяют четыре стадии развития злокачественных новообразований.
I стадия –размеры опухоли не значительны, симптоматика достаточно слабая. Но диагностика на данном этапе подтверждает наличие рака в организме.
II стадия характеризуется распространением опухоли в кровеносные сосуды. Больного беспокоят боли, слабость и другие неприятные сиптомы, характерные для онкологии.
III стадия разделяется на подстадии. Они характеризуют размеры опухоли и степень ее распространения. На этой стадии пораженными раком оказываются множественные внутренние органы.
IVстадия самая тяжелая степень болезни. Рак через кровь пустил множественные метастазы по всему организму. На этой стадии опухоль быстро прогрессирует и приводит к смерти в течении нескольких месяцев. На этом этапе возможно только паллиативное лечение, которое позволяет на некоторый промежуток времени продлить жизнь и облегчить негативную симптоматику (уменьшить болезненные ощущения и т.д). Из методов лечения применяют лучевую и химиотерапию.
Лечение раковых опухолей
Основные методы лечения злокачественных новообразований прописаны в справочнике мкб 10. К ним относится оперативное вмешательство и паллиативное лечение.
Своевременное комплексное лечение дает возможность прогнозировать лучший результат.
Если печень поражена первичной опухолью и нет противопоказаний к проведению оперативного вмешательства, то проводят удаление злокачественного новообразования и применяют химиотерапию для угнетения раковых клеток, которые присутствуют в организме и возможно начали свое распространение. Выбирая тактику лечения, онколог основывается на следующих показаниях:
- величина новообразования;
- количество опухолей, которые поразили печень;
- локализация злокачественных опухолей;
- сопутствующие патологии (такие как цирроз печени и другие болезни);
- наличие метастазов;
- клиническую картину воротной вены (место сбора крови со всех органов брюшной полости).
Рак удаляется двумя основными методами. Это резекция очага с локализованной опухолью и радикальный метод с пересадкой органа. Но, к сожалению, на сегодняшний день, данные способы борьбы с онкологией имеют свои ограничения. Во-первых, при поражении раком воротной вены, операцию не проводят, поскольку существует практически сто процентная вероятность развития кровотечения. Во-вторых, рак часто сопровождается циррозом. А при такой клинической картине хирургическое вмешательство только усугубит состояние. В – третьих, пересадка затрудняется поиском доноров, которые подходили бы по всем параметрам и стоимостью данной процедуры, а она достаточно велика. Четвертый момент, если печень была пересажена, то пациенту необходимо длительное время принимать специальные препараты – иммунодепрессанты. Они способствуют снижению иммунитета. В данном случае появляется риск появления рецидивов болезни. И в-пятых, операция по удалению злокачественной опухоли возможна только в том случае, если рак не пустил метастазы.
Последние достижения науки позволили внедрить новые методы борьбы с раком. Это лечение с применением направленной лазерной энергии и энергии тепла. Данные методы используются при выявлении опухоли на ранних стадиях.
Из всего описанного выше, выходит, что процент больных, для излечения которых применяют хирургическое вмешательство достаточно низкий, согласно медицинской статистики он не превышает тридцатипроцентный барьер. Остальные же семьдесят относятся к числу неизлечимых, к ним применяют методы симптоматического лечения. К ним относятся использование медицинских препаратов, облучения и химиотерапии.
Химические препараты достаточно быстро вызывают привыкание организма и как следствие отмечается их эффективность. Во избежание такого эффекта введения химического вещества осуществляется через печеночную артерию, что позволяет ему воздействовать только на клетки печени.
Химиотерапия имеет ряд побочных эффектов:
- тошнота;
- рвота;
- выпадение волос;
- слабость и плохое самочувствие.
Для устранения данных побочных симптомов назначаются специальные лекарственные препараты и специальная диета. Правильное сбалансированное питание позволяет восстановить организм после химиотерапии и облучении.
Сколько живут при злокачественном новообразовании печени и внутрипеченочных желчных протоков (код С22, согласно мкб 10)
Рак данного вида имеет несколько очагов локализации и соответственно названий (согласно международной классификации болезней 10), но все они характеризуются как особо тяжкие и плохо поддающиеся лечению. Поэтому прогноз при данной онкологии весьма неутешительный. Связано это поздним выявлением недуга, а также частым развитием именно метастатического рака, когда печень оказывается пораженной раковыми клетками, мигрировавшими из других органов.
Прогноз выживаемости колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. На эту статистику оказывает значительное влияние и вид новообразования. Фиброламеллярная карцинома дает шансы пациенту прожить пять, а при эффективном лечении и более лет. Также гепатобластома (по мкб 10 код С 22.2) и цистаденокарцинома позволяет больному прожить около двух лет. А вот ангиосаркома (описание которой в полном объеме представлено в справочнике международной классификации болезней 10), больше двух лет человеку не оставляет. Из всех перечисленных видов рака, саркома самая агрессивная. Она достаточно агрессивно и развивается быстро, что приводит к быстрому течению болезни и летальному исходу в течении четырех-шести месяцев. Большое значение после диагностирования рака и начала его лечения играет и наличие других патологических изменений в организме, которые могут значительно ускорить развитие онкологии и сократить срок жизни пациента.
Видео по теме
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (K70-K77)
Включены: лекарственная:
- идиосинкразическая (непредсказуемая) болезнь печени
- токсическая (предсказуемая) болезнь печени
При необходимости идентифицировать токсичное вещество используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
Исключены:
- синдром Бадда-Киари (I82.0)
Включены:
- печеночная:
- кома БДУ
- энцефалопатия БДУ
- гепатит:
- фульминантный, не классифицированный в других рубриках, с печеночной недостаточностью
- злокачественный, не классифицированный в других рубриках, с печеночной недостаточностью
- некроз печени (клеток) с печеночной недостаточностью
- желтая атрофия или дистрофия печени
Исключены:
- алкогольная печеночная недостаточность (K70.4)
- печеночная недостаточность, осложняющая:
- аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.8)
- желтуха плода и новорожденного (P55-P59)
- вирусный гепатит (B15-B19)
- в сочетании с токсическим поражением печени (K71.1)
Исключены: гепатит (хронический):
- алкогольный (K70.1)
- лекарственный (K71.-)
- гранулематозный НКДР (K75.3)
- реактивный неспецифический (K75.2)
- вирусный (B15-B19)
Исключены:
- алкогольный фиброз печени (K70.2)
- кардиальный склероз печени (K76.1)
- цирроз (печени):
- алкогольный (K70.3)
- врожденный (P78.3)
- с токсическим поражением печени (K71.7)
Исключены:
- алкогольная болезнь печени (K70.-)
- амилоидная дегенерация печени (E85.-)
- кистозная болезнь печени (врожденная) (Q44.6)
- тромбоз печеночной вены (I82.0)
- гепатомегалия БДУ (R16.0)
- тромбоз воротной вены (I81)
- токсическое поражение печени (K71.-)
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.
С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.
Обработка и перевод изменений © mkb-10.com
Источник: http://mkb-10.com/index.php?pid=10331
K70-K77 Болезни печени. V. 2016
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
K70-K77 Болезни печени
K70-K77 Болезни печени
синдром Рейе (G93.7)
вирусный гепaтит (B15-B19)
K70 Алкогольная болезнь печени
K71 Токсическое поражение печени
синдром Бaддa-Киaри (I82.0)
«Чистый» холестaз K71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом Печеночнaя недостаточность (острая) (хроническая), обусловленнaя лекaрственными средствaми K71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
жёлтaя aтрофия или дистрофия печени
печёночнaя недостаточность, осложняющaя:
- aборт, внемaточную или молярную беременность (O00-O07, O08.8)
- беременность, роды и послеродовой период (O26.6)
желтухa плодa и новорождённого (P55-P59)
вирусный гепaтит (B15-B19)
в сочетaнии с токсическим порaжением печени (K71.1)
K74 Фиброз и цирроз печени
кaрдиaльный склероз печени (K76.1)
цирроз печени:
- aлкогольный (K70.3)
- врождённый (P78.3)
с токсическим порaжением печени (K71.7-) K74.0 Фиброз печени
- острый или подострый
- БДУ (B17.9)
- не вирусный (K72.0)
- вирусный гепaтит (B15-B19)
токсическое порaжение печени (K71.1)
холaнгит без aбсцессa печени (K83.0)
пилефлебит без aбсцессa печени (K75.1) K75.1 Флебит воротной вены Пилефлебит Исключено: пилефлебитический aбсцесс печени (K75.0)
aмилоиднaя дегенерaция печени (E85.-)
кистознaя болезнь печени (врождённaя) (Q44.6)
тромбоз печёночной вены (I82.0)
тромбоз воротной вены (I81.-)
токсическое порaжение печени (K71.-)
Очaговaя узелковaя гиперплазия печени
Гепaтоптоз K76.9 Болезнь печени неуточнённая
Портальнaя гипертензия при шистосомозе B65.- †)
Порaжение печени при сифилисе (A52.7 †) K77.8* Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках Грaнулемы печени при:
- бериллиозе (J63.2 †)
- сaркоидозе (D86.8 †)
Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.
2. Перевод на русский язык ряда медицинских терминов в настоящей статье может отличаться от перевода в утверждённой Минздравом России МКБ-10. Все замечания и уточнения по переводу, оформлению и др. принимаются с благодарностью по электронной почте.
3. БДУ - без дополнительных уточнений.
4. НКДР - не классифицированные в других рубриках.
5. Крестиком † помечены главные коды основной болезни, которые должны использоваться обязательно.
6. Звёздочкой помечены факультативные дополнительные коды, относящиеся к проявлению болезни в отдельном органе или области тела, представляющей собой самостоятельную клиническую проблему.
Источник: http://www.gastroscan.ru/handbook/382/7735
Что такое жировой гепатоз: код по МКБ 10
Развитие жирового гепатоза основано на нарушении обменных процессов в организме человека. В результате этой болезни печени здоровая ткань органа замещается на жировую. На начальном этапе развития в гепатоцитах скапливается жир, который со временем просто приводит к дистрофии печеночных клеток.
Если болезнь не диагностирована на ранней стадии и не проводится соответствующая терапия, то в паренхеме происходят необратимые воспалительные изменения, которые приводят к развитию некроза ткани. Если жировой гепатоз не лечить, то он может перерасти в цирроз, который уже не поддается лечению. В статье рассмотрим, по какой причине развивается болезнь, методы ее лечения и классификацию по МКБ-10.
Причины возникновения жирового гепатоза и его распространенность
Причины развития заболевания пока в точности так и не доказаны, но известны факторы, которые с уверенностью могут спровоцировать возникновение этого недуга. К ним относятся:
- полнота;
- сахарный диабет;
- нарушение обменных процессов (липидных);
- минимальная физическая нагрузка при питательном ежедневном рационе с большим содержанием жиров.
Большинство случаев развития жирового гепатоза медики регистрируют именно в развитых странах с уровнем жизни выше среднего.
Есть еще ряд факторов связанных с гормональными сбоями, например инсулинорезистентность и наличие сахара в крови. Нельзя опускать и наследственный фактор, он тоже играет большую роль. Но все же основная причина – неправильное питание, сидячий образ жизни и лишний вес. Все причины никак не связаны с приемом алкогольных напитков, поэтому жировой гепатоз еще часто называют неалкогольным. Но если к вышеперечисленным причинам добавить еще и алкогольную зависимость, то жировой гепатоз будет развиваться в разы стремительнее.
В медицине очень удобно использовать кодирование болезней для их систематизации. Даже указать диагноз в больничном листе проще при помощи кода. Коды всех болезней представлены в Международной классификации болезней, травм и различных проблем со здоровьем. В данное время действует вариант десятого пересмотра.
Все болезни печени по Международной классификации десятого пересмотра зашифрованы под кодами К70-К77. А если говорить о жировом гепатозе, то по МКБ 10, он подпадает под шифр К76.0 (жировая дегенерация печени).
Детальнее узнать о симптомах, диагностике и лечении гепатоза можно из отдельных материалов:
Лечение жирового гепатоза
Схема лечения неалкогольного гепатоза заключается в том, чтобы устранить возможные факторы риска. Если пациент страдает ожирением, то нужно постараться его оптимизировать. И начать с уменьшения общей массы хоть на 10 %. Медики рекомендуют для достижения цели использовать минимальную физнагрузку параллельно с диетическим питанием. Максимально ограничить в рационе использование жиров. При этом стоит запомнить, что резкое похудение не только не принесет пользу, оно может наоборот повредить, усугубив течение заболевания.
Для этой цели лечащий врач может назначить тиазолидиноиды в сочетании с бигуанидами, но эта линия препаратов еще не до конца изучена, например, на гепато токсичность. Метформин может помочь скорректировать процесс метаболических нарушений в углеводном обмене.
По итогу можно уверенно сказать, что при нормализации ежедневного рациона, уменьшении жировой массы тела и отказавшись от вредных привычек, больной почувствует улучшение. И только таким образом можно бороться с таким заболеванием, как неалкогольный гепатоз.
Источник: http://zapechen.ru/bolezni-pecheni/gepatoz/mkb-10.html
Стеатоз печени
Код по МКБ-10
Связанные заболевания
Названия
Описание
Симптомы
Причины
Нарушение обмена веществ - сахарный диабет 2 типа, ожирение, гипертриглицеридемия;.
Действие токсических факторов - алкоголя, некоторых токсических веществ, лекарственных препаратов;.
Несбалансированное питание (переедание, голодание, недостаток белка в пище);.
Хронические заболевания пищеварительной системы с синдромом нарушенного всасывания и;.
Жировая инфильтрация печени, не связанная с действием алкоголя или других токсических веществ называется первичным или неалкогольным стеатозом (неалкогольной жировой болезнью печени). Таким образом, далеко не всегда поражение печени связаны с действием токсических факторов (алкоголя, лекарственных препаратов).
Сегодня распространенность неалкогольной жировой болезни печени весьма значительна. Примерно у четверти населения развитых стран выявляется стеатоз печени, а у 3,5-11 % - неалкогольный стеатогепатит, включая цирроз печени. У тучных людей неалкогольная жировая болезнь печени диагностируется намного чаще, чем у лиц с нормальным весом.
Факторы риска тяжелого течения заболевания:
Источник: http://kiberis.ru/?p=30417
Жировая дегенерация печени (K76.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Жировая дегенерация печени - это заболевание, для которого характерно поражение печени с изменениями, подобными изменениям при алкогольной болезни печени (жировая дистрофия гепатоцитов гепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
), однако при жировой дегенерации печени больные не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать ее повреждение.
Дефиниции, наиболее часто применяемые при НАЖБП:
1. Неалкогольная жировая дистрофия печени (NAFL). Наличие жировой дистрофии печени без признаков повреждения гепатоцитов гепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
в виде баллонной дистрофии или без признаков фиброза. Риск развития цирроза и печеночной недостаточности минимальный.
2. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Наличие стеатоза печени и воспаления с повреждением гепатоцитов гепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
(балонная дистрофия) с наличием или без признаков фиброза. Может прогрессировать до цирроза печени, печеночной недостаточности и (редко) до рака печени.
3. Неалкогольный цирроз печени (NASH Cirrhosis). Наличие признаков цирроза с текущими или предыдущими гистологическими признаками стеатоза или стеатогепатита.
4. Криптогенный цирроз (Cryptogenic Cirrhosis) - цирроз без очевидных этиологических причин. Пациенты с криптогенным циррозом обычно имеют высокие факторы риска, ассоциированные с метаболическими расстройствами, такими как ожирение и метаболический синдром. Всё чаще криптогенный цирроз, при детальной проверке, оказывается заболеванием, ассоциированным с алкоголем.
5. Оценка активности НАЖБП (NAS). Совокупность баллов, вычисляемая при комплексной оценке признаков стеатоза, воспаления и балонной дистрофии. Является полезным инструментом для полуколичественного измерения гистологических изменений ткани печени у пациентов с НАЖБП в клинических испытаниях.
K75.81 - Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
K74.0 - Фиброз печени
К 74.6 - Другой и неуточненный цирроз печени.\
Классификация
Типы жировой дегенерации печени:
1. Макровезикулярный тип. Накопление жира в гепатицитах носит локальный характер и ядро гепатоцита сдвигается в сторону от центра. При жировой инфильтрации печени макровезикулярного (крупнокапельного) типа в качестве аккумулируемых липидов, как правило, выступают триглицериды. При этом морфологическим критерием жирового гепатоза является содержание триглицеридов в печени свыше 10% сухой массы.
2. Микровезикулярный тип. Накопление жира происходит равномерно и ядро остается на месте. При микровезикулярной (мелкокапельной) жировой дегенерации скапливаются другие (не триглицериды) липиды (например, свободные жирные кислоты).
Выделяют также очаговый и диффузный стеатоз печени. Чаще всего встречается диффузный стеатоз, который носит зональный характер (вторая и третья зона дольки).
Этиология и патогенез
Первичная неалкогольная жировая болезнь рассматривается как одно из проявлений метаболического синдрома.
Гиперинсулинизм приводит к активации синтеза свободных жировых кислот и триглицеридов, снижению скорости бета-окисления жирных кислот в печени и секреции липидов в кровоток. В результате развивается жировая дистрофия гепатоцитов гепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
Возникновение воспалительных процессов носит преимущественно центролобулярный характер и связано с усилением перекисного окисления липидов.
Определенное значение имеет усиление всасывания токсинов из кишечника.
Резкое снижение массы тела;
Хроническая белково-энергетическая недостаточность.
Воспалительные заболевания кишечника;
Целиакия Целиакия - хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью ферментов, участвующих в переваривании глютена.
Дивертикулез тонкой кишки;
Микробная контаминация Контаминация - попадание в определенную среду какой-либо примеси, изменяющей свойства этой среды.
Операции на ЖКТ.
Сахарный диабет II типа;
Триглицеридемия и др.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.8
Предположительно распространенность составляет от 1% до 25% от общей популяции в различных странах. В развитых странах средний уровень - 2-9%. Многие находки случайно обнаруживаются во время биопсии печени, выполняемой по другим показаниям.
Наиболее часто заболевание выявляется в возрастелет, хотя ни один возраст (кроме детей на грудном вскармливании) не исключает диагноз.
Соотношение полов неизвестно, но предполагается превалирование женского пола.
Факторы и группы риска
В группу высокого риска входят:
более 30 в% случаев ассоциирован с развитием стеатоза печени Стеатоз печени - наиболее распространённый гепатоз, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира
и в 20-47% с неалкогольным стеатогепатозом.
2. Лица сахарным диабетом 2-го типа или нарушением толерантности к глюкозе. У 60% больных эти состояния встречаются в комплексе с жировой дистрофией, у 15% - с неалкогольным стеатогепатитом. Тяжесть поражения печени имеет связь с тяжестью нарушения обмена глюкозы.
3. Лица с диагностированной гиперлипидемией, которая выявляется у 20-80% больных неалкогольным стеатогепатитом. Характерным фактом является более частое сочетание неалкогольного стеатогепатита с гипертриглицеридемией, чем с гиперхолестеринемией.
4. Женщины среднего возраста.
и неконтролирующие артериальное давление. Отмечается более высокая распространенность жировой дистрофии печени у пациентов гипертонической болезнью без факторов риска развития жировой дистрофии печени. Распространенность заболевания оценивается почти в 3 раза выше, чем в контрольных группах, соответствующих по возрасту и полу и удерживающих АД на рекомендованном уровне.
Синдром мальабсорбции Синдром мальабсорбции (мальабсорбция) - сочетание гиповитаминоза, анемии и гипопротеинемии, обусловленное нарушением всасывания в тонкой кишке
(как следствие наложения илеоеюнального Илеоеюнальный - относящийся к подвздошной и тощей кишке.
анастомоза, расширенной резекции тонкой кишки, гастропластики по поводу ожирения и т.д.);
и некоторые другие.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
У большинства больных неалкогольной жировой болезнью печени жалобы отсутствуют.
Незначительный дискомфорт в верхнем правом квадранте живота (около 50%);
Боль в верхнем правом квадранте живота (30%);
Умеренная гепатоспленомегалия Гепатоспленомегалия - одновременное значительное увеличение печени и селезенки
Артериальная гипертензия АГ (артериальная гипертензия, гипертония) - стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
Дислипидемия Дислипидемия - нарушение обмена холестерина и других липидов (жиров), заключающееся в изменении их соотношения в крови
Нарушение толерантности к глюкозе.
Появление телеангиэктазий Телеангиэктазия - локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.
Ладонной эритемы Эритема - ограниченная гиперемия (увеличенное кровенаполнение) кожи
Асцита Асцит - скопление транссудата в брюшной полости
Желтухи, гинекомастии Гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
Признаков печеночной недостаточности и других признаков фиброза, цирроза, неинфекционного гепатита требует кодировки в соответствующих подрубриках.
Выявленная связь с алкоголем, приемом лекарств, беременностью и прочими этиологическими причинами также требует кодировки в других подрубриках.
Диагностика
Лабораторная диагностика
выявляются у 50-90% больных, однако отсутствие этих признаков еще не исключает наличие неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).
Уровень сывороточных трансаминаз повышен незначительно - в 2-4 раза.
Значение соотношения АСТ/АЛТ при НАСГ:
Менее 1 - наблюдается в в начальных стадиях заболевания (для сравнения - при остром алкогольном гепатите это соотношение обычно > 2);
Равное 1 или более - может быть показателем более выраженного фиброза печени;
Более 2 - рассматривается как неблагоприятный прогностический признак.
2. У 30-60% больных выявляют повышение активности щелочной фосфатазы (как правило, не более чем двукратное) и гамма-глутамилтранспептидазы (может быть изолированным, не связанным с повышением ЩФ). Уровень ГГТП > 96,5 Ед/л увеличивает риск наличия фиброза.
3. В 12-17% случаев встречается гипербилирубинемия в пределах% от нормы.
В клинической практике инсулинорезистентность оценивают по соотношению уровней иммунореактивного инсулина и глюкозы в крови. Следует помнить, что это расчетный показатель, который вычисляется различными методиками. На показатель влияют уровень триглицеридов в крови и расовая принадлежность.
7. У 20-80% пациентов с НАСГ наблюдается гипертриглицеридемия.
Многие пациенты будут иметь низкий уровень ЛПВП в рамках метаболического синдрома.
При прогрессировании заболевания нередко снижается уровень холестерина.
Следует иметь в виду, что низкий уровень положительного титра антинуклеарных антител - не редкость при НАСГ, а также менее 5% пациентов могут иметь положительный низкий титр антител к гладкой мускулатуре.
характерны скорее для цирроза или выраженного фиброза.
К сожалению, данный показатель не специфичен; в случае его повышения необходимо исключать ряд онкологических заболеваний (мочевого пузыря, молочной железы и др.).
11. Комплексные биохимические тесты (BioPredictive, Франция):
Стеато-тест - позволяет выявить наличие и степень стеатоза печени;
Нэш-тест - позволяет выявить НАСГ у пациентов с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, гиперлипидемией, а также пациентов, больных сахарным диабетом).
Возможно использование других тестов при подозрении на неалкогольный фиброз или гепатит - Фибро-тест и Акти-тест.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Фиброз Фиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
Цирроз печени Цирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
Подробно (особенно быстро развивается у пациентов с тирозинемией Тирозинемия - повышенная концентрация тирозина в крови. Заболевание приводит к увеличению выделения с мочой соединений тирозина, гепатоспленомегалии, узловому циррозу печени, множественным дефектам почечной канальцевой реабсорбции и витамин D резистентному рахиту. Тирозинемия и экскреция тирозила возникают при ряде наследуемых (р) ферментопатий: недостаточности фумарилацетоацетазы (тип I), тирозин аминотрансферазы (тип II), 4-гидроксифенилпируват гидроксилазы (тип III)
Практически минуя стадию «чистого» фиброза);
Печеночная недостаточность (редко - параллельно с быстрым формированием цирроза).
Лечение
Прогноз
Ожидаемая продолжительность жизни при неалкогольной жировой болезни печени не ниже, чем у здоровых лиц.
У половины больных развивается прогрессирующий фиброз, а у 1/6 - цирроз печени.
Госпитализация
Профилактика
1. Нормализация массы тела.
2. Пациенты должны быть обследованы на вирусы гепатита. В случае отсутствия заболевания вирусным гепатитом, им должна быть предложена вакцинация от гепатитов В и А.
Источник: http://diseases.medelement.com/disease/%D0%B6%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%B4%D0%B5%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8-k76-0/4827
Неалкогольный стеатогепатит: от патогенеза к терапии
Данилевская Н.Н. – врач-гастроэнтеролог ГКБ 50, Москва
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) представляет собой воспалительную инфильтрацию паренхимы и стромы печени с наличием очаговых некрозов. НАСГ является промежуточным звеном среди последовательных стадий одного патологического процесса (неалкогольного стеатоза и неалкогольного стеатофиброза) и входит в самостоятельное метаболическое заболевание - неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП). Поскольку в перечне заболеваний МКБ–10 отсутствует единый код, отражающий полноту диагноза НАЖБП, в настоящее время наиболее часто используют: К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках.
Термин НАСГ впервые сформулировали в 1980 г. J. Ludwig et al., изучая характер изменений в печени больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, у которых в анамнезе не было указаний на прием алкоголя в гепатотоксических дозах, однако при морфологическом исследовании ткани печени были выявлены признаки, характерные для алкогольной болезни печени . А термин неалкогольной жировой болезни печени (non alcoholic fatty liver disease) введеный в 2000 г., в настоящее время употребляется как общее название различных дисметаболических состояний печени, в основе которых лежит чрезмерное внутри- и внеклеточное накопление жира . При этом, необходимо исключить хроническую алкогольную интоксикацию (когда употребление алкогольсодержащей продукции в пересчете на чистый этанол составляет менее 20 г/сутки), наследственный гемохроматоз, инфекции HCV, HBV и HDV, повышение уровней церулоплазмина и α1- антитрипсина, убедиться в отсутствии аутоиммунного гепатита.
Необходимо помнить о том, что есть определенное количество пациентов, не употребляющих алкоголь, но имеющих поражение печени, сходное по гистологической структуре с алкогольным.
Исследования, проведенные в Японии и Италии, показали, что распространенность жирового гепатоза в общей популяции колеблется от 3 до 58% (в среднем 23%). Высокая изменчивость в этих данных происходит, вероятно, из-за социально-экономических различий изучаемых поселений .
В США неалкогольный стеатогепатит является самой обычной болезнью. Процент тучных людей в общей популяции увеличился с 10 до 25% за период только с 1961 по 1997 год. В европейских странах НАСГ диагностируют приблизительно у 11% пациентов, которым проводят биопсию печени в связи с повышенным уровнем трансаминаз сыворотки крови. У тучных людей распространенность НАСГ выше, составляет 19% и только в 2,7% случаев НАСГ диагностируется при нормальном весе .
В действительности распространенность НАСГ может быть еще выше среди больных без клинической симптоматики, не употребляющих алкоголь в значительных количествах, если при этом отсутствуют серологические маркеры вирусных гепатитов. Так, многие больные с повышенной активностью печеночных ферментов в крови и отрицательными результатами неинвазивных исследований могут иметь НАСГ. Есть сообщения о случаях НАСГ, выявляемых в возрастелет .
В основе патогенеза НАСГ лежит периферическая инсулинорезистентность . Посредством тирозинкиназы происходит внутриклеточное нарушении передачи сигнала после активации инсулинового рецептора . Точный механизм нарушения данного пути обмена веществ до конца не ясен. Решающим, по-видимому, становится выделение жировой тканью, особенно жировой тканью брыжейки ФНО-α, а также лептина и ряда других белковых медиаторов. ФНО-α снижает регуляцию сигнала инсулиновый рецептор-субстрат и тем самым уменьшает транслокацию на клеточной мембране транспортирующего глюкозу белка GLUT-4. Как следствие уменьшается количество утилизируемой клеткой глюкозы. Периферическая инсулинорезистентность ведет к гиперинсулинизму, что обусловливает блокирование митохондриального β-окисления. Гормон жировой ткани лептин также имеет важной значение. Резистентность к лептину или его дефицит приводят к усиленному накоплению жиров и нарушению β-окисления жирных кислот в печени. Также при НАЖБП снижается уровень гормона жировой ткани адипонектина, в связи с чем, нарушаются внутриклеточные сигналы, такие как активация МАП-киназы и пероксисомального пролиферативного ядерного рецептора, что усиливает накопление жира в печени. Свободные жирные кислоты оказывают гепатотоксическое действие. В норме СЖК подвергаются нейтрализации следующими путями: митохондриальное β-окисление, продукция и секреция ЛПОНП, синтез связывающего жирные кислоты белка,синтез триглицеридов.
При НАЖБП различные механизмы нейтрализации свободных жирных кислот ограничены. Жировая печень за счет второго патофизиологического механизма может стать основой для прогрессирования патологии печени в НАСГ с фиброзом . В этой связи важен тот факт, что свободные жирные кислоты могут индуцировать цитохром РЕ1 с последующей продукцией реактивных форм кислорода, которые путем усиления перикисного окисления липидов приводят к активации фибронеогенеза. Другой механизм представлен увеличенным поступлением эндотоксинов из кишечника в печень. Так же как и при алкогольном поражении печени, происходит выделение цитокинов звездчатыми клетками Купфера. Цитокины, в первую очередь ФНО-α, вносят вклад, с одной стороны, в патогенез гепатита, с другой стороны, в развитие периферической инсулинорезистентности . Среди причин, приводящих к НАСГ, рассматривают врожденные и приобретенные метаболические нарушения: болезнь Вильсона – Коновалова, метаболический синдром, тотальное парентеральное питание, выраженную потерю массы тела, а также редкие патологии - абеталипопротеинемию, гипобеталипропротеинемию, тирозинемию, патологию пероксисом, митохондриопатии. Имеют значение поликистоз яичников, целиакия, контакт с растворителями. Известно, что такие перенесенные хирургические вмешательства как бандажирование желудка, обширная тонкокишечная резекция, наложение билипанкреатического анастомоза или подвздошно-тонкокишечного анастомоза также способствуют развитию НАСГ . Ряд лекарственных препаратов из различных фармакологических групп (хлорохин, дилтиазем, нифедипин, амиодарон, глюкокортикоиды, тамоксифен, эстрогены, изониазид, метотрексат, аналоги нуклеозидов) вызывают НАСГ.
Клиника и диагностика НАСГ
Актуальность своевременной диагностики и лечения НАСГ связана, с одной стороны, с тем, что НАЖБП наряду с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертонией и дислипидемией представляет собой компонент метаболического синдрома и является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. При этом, согласно наработанным данным, НАСГ составляет 20% всех случаев НАЖБП. С другой стороны, ранее считали, что НАСГ протекает доброкачественно и редко прогрессирует до декомпенсированного цирроза печени, но в настоящее время показано, что ЦП может развиться в 40% случаев НАСГ и прогрессирование НАСГ до ЦП определяется выраженностью воспалительных изменений в гепатоцитах . К тому же, заболевание затрагивает все возрастные группы, в том числе и детей .
Истинные данные о распространенности НАСГ немногочисленны, что обусловлено его мало- и бессимптомным течением. Пациенты редко предъявляют жалобы или они не специфичны даже на далеко зашедшей стадии болезни. Часто возможность развития НАСГ обсуждается при обнаружении повышения уровня трансаминаз, выявлении гепатомегалии во время осмотра или по данным визуализирующих методов. Повышение эхогенности печени при УЗИ выявлено у 14% из 2574 случайным образом отобранных жителей Японии. Поскольку УЗИ позволяет выявить только отложение жира, но не воспаление, то не все эти случаи можно считать НАСГ . Также при избыточной массе тела возможно несовпадение заключений УЗИ, проводимых разными специалистами, ввиду увеличения толщины подкожного жирового слоя, что влечет за собой технические трудности при выполнении исследования и затрудняет оценку эхогенности печени. Окончательный диагноз НАСГ возможен только по результатам биопсии печени. По данным аутопсий НАСГ встречается в 18,5 % случаев ожирения и у 2,7% здоровых лиц. В США у 20% клинически здоровых доноров печени выявлена жировая инфильтрация, у 7,5% НАСГ. В Японии жировая инфильтрация выявлена у 9,2% доноров печени. Гистологически жировая дистрофия печени проявляется в виде макровезикулярных жировых отложений в гепатоцитах и инфильтрации печеночной ткани нейтрофилами и мононуклеарными клетками, в отдельных далеко зашедших случаях могут присутствовать признаки фиброза или цирроза.
Среди лабораторных показателей, чаще всего изменяющихся при НАСГ, наиболее часто встречается увеличение в 2-3 раза активности АЛТ и АСТ. По отношению АСТ/АЛТ в большинстве случаев можно дифференцировать НАСГ (Лечение
Лечение НАСГ эмпирическое, общепринятых методов нет. Общими рекомендациями признаются соблюдение гипокалорийной диеты, борьба с гиподинамией. Лабораторные и гистологические нарушения, а также размеры печени при постепенном снижении массы тела могут уменьшаться. Однако, улучшение возможно даже на фоне сохраняющегося ожирения. Также было замечено, что быстрое снижение массы тела сопровождается прогрессированием НАСГ. К тому же, отдаленное положительное влияние снижения массы тела оценить трудно, поскольку для этого необходимо поддерживать сниженную массу тела, а больным НАСГ и ожирением это удается редко. При декомпенсированном ЦП в рамках НАСГ эффективна трансплантация печени, но НАСГ в трансплантате может рецидивировать, особенно на фоне увеличения массы тела и дислипидемии. Данные динамического наблюдения после трансплантации печени при НАСГ немногочисленны, но его рецидивирование описано уже через 6-10 недель.
Для лекарственной терапии применяют препараты различных фармакологических групп. Учитывая роль инсулинорезистентности в патогенезе НАСГ, актуально использование бигуанидов и тиазолидиндионов, эффекты которых обусловлены уменьшением глюконеогенеза и синтеза липидов в печени, повышением чувствительности к инсулину, способствуя тем самым, уменьшению ожирения.
Используются препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды, которые являются элементами в структуре оболочки клеточных органелл печени и оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков. . В небольших и непродолжительных исследованиях было показано, что прием α-токоферола(витамина Е); сочетания лецитина, витамина С и низких доз витамина Е; β-каротина; селена; витаминов группы В несколько улучшает показатели функции печени.
За последнее время наибольшая лечебная эффективность при НАСГ выявлена у препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). В пилотных исследованиях применение УДХК (в доземг/кг/день) в течение 12 месяцев сопровождалось значительным улучшением показателей печеночных тестов, липидного обмена, уменьшением явлений стеатоза печени, без существенного снижения массы тела .
УДХК представляет собой стереоизомер дезоксихолевой желчной кислоты, образующейся под действием микрофлоры толстого кишечника. Многочисленные экспериментальные, и клинические исследования позволяют выделить многообразные свойства и эффекты УДХК. Гепатопротективный эффект развивается за счет того, что УДХК способна встраиваться в фосфолипидный слой клеточной мембраны, что способствует ее стабильности и повышению устойчивости к повреждающим факторам. Антихолестатический эффект определяется индукцией бикарбонатного холереза, что усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник; антиапоптическое действие – за счет вытеснения пула токсичных гидрофобных желчных кислот, оказывающих токсическое действие на гепатоциты и холангциты. Описываются также иммуномодулирующие свойстваУДХК (за счет уменьшения экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на холангиоцитах и снижения продукции провоспалительных цитокинов), литолитический (вследствие замедления кристаллизации холестерина) и гипохолестеринемический (снижает всасывание холестерина в кишечнике, его синтез в печени и экскрецию в желчь) эффекты . Положительное влияние УДХК на биохимические показатели цитолиза и холестаза при НАСГ описаны во многих исследованиях , а многообразные эффекты УДХК определяют применение препарата при широком спектре заболеваний печени .
В настоящее время на российском рынке появился новый препарат Холудексан (World Medicine, Великобритания), каждая капсула которого содержит 300 мг УДХК. Нарастающий интерес к препаратам УДХК, в частности к Холудексану, не случаен, поскольку его фармакотерапевтический эффект многообразен и, естественно, не ограничен неалгогольным стеатогепатитом. Показаниями к назначению Холудексана, помимо НАСГ, являются: неосложненная желчнокаменная болезнь (билиарный сладж; растворение холестериновых желчных камней в желчном пузыре при невозможности их удаления хирургическим или эндоскопическим методами; профилактика рецидивов камнеобразования после холецистэктомии); хронический активный гепатит; токсические (в т.ч. лекарственные) поражения печени; алкогольная болезнь печени (АБП); первичный билиарный цирроз печени; первичный склерозирующий холангит; муковисцидоз; атрезия внутрипеченочных желчных путей, врожденная атрезия желчного протока; дискинезии желчевыводящих путей с доказанной эффективностью УДХК при всех этих заболеваниях.
Необходимо отметить, что в отличие от других препаратов Холудексан имеет более удобную дозировку – 300 мг. Как написал в своей статье Л. Васильев, 2008: «Посмотрим правде в глаза: в производстве любого лекарства стоит рассчитывать не на добросовестного, а на ленивого пациента, и чем меньшее число капсул в сутки ему будет нужно принимать, тем больше шансов, что он пройдет курс лечения до конца. . Можно добавить, что преимущество дозировки в 300 мг заключается и в удобстве расчета дозы препарата на кг веса больного, в зависимости от диагноза (при НАСГ Холудексан применяют из расчетамг/кг/сут. от 6 месяцев-до нескольких лет).
Особенную ценность приобретают свойства Холудексана у коморбидных сосудистых больных, число которых год от года растет. Так, эффективность применения УДХК при НАСГ у больных ИБС была отмечена в нескольких исследованиях . В исследовании, проведенном в 2006 г. в Украине изучали функциональное состояние печени больных с ИБС в сочетании с НСАГ, получивших гиполипидемическую терапию статинами и УДХК (Холудексан 300 мг) в течение трех месяцев. Было отмечено снижение общего ХС на 23 – 24%, триглицеридов на 40–41%, ЛПНП на 35–36%, липопротеидов очень низкой плотности на 25%, индекса атерогенности на 13–14%, повышение ЛПВП на 42%. Значительное снижение активности АЛТ (на 56%) наблюдали у больных, получавших статины и УДХК . Полученные результаты исследования эффективности УДХК (Холудексан 300 мг) и статинов при НАСГ и ИБС указывают на обоснованность применения препаратов с целью достижения гиполипидемического и цитопротективного эффекта, а также отсутствие нежелательных реакций при их сочетании.
Кроме этого, несмотря на относительно доброкачественное течение НАСГ, в половине случаев отмечают прогрессирование патологического процесса и изредка формирование цирроза печени, назначение УДХК у больных ИБС и гиперлипидемией является обоснованным . Итак, УДХК (Холудексан 300 мг) в сочетании со статинами, вероятно, оказывает потенцирующее гиполипидемическое действие, влекущее нормализацию липидного спектра у больных ИБС и НСАГ. Вместе с тем, на фоне сочетания препаратов не происходит ухудшения метаболической функции печени, обусловливающего отмену лечения статинами.
В целом, Холудексан назначают внутрь один раз в сутки перед сном или два раза в сутки. Капсулу проглатывают целиком, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. При лечении хронических заболеваний печени дозировка Холудексан составляетмг/кг массы тела в сутки, продолжительность лечения - от нескольких месяцев до 2 лет.
1. Ludwig J., Viggiano T.R. Non–alcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin Proc. 1980, 55:434 – 8.
2. Л.И.Буторова «Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома: эпидемиология, патогенез, особенности клинического
проявления, принципы диагностики, современный возможности лечения». Москва 2012.
3. М. Карнейро де Мур. Неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. – № 2. – С. 12-15.
4. Фадеенко Г.Д. Жировая печень: этиопатогенез, диагностика, лечение // Сучасна гастроентерологія.. – 2003. – № 3(13). – С. 9-17.
5. Северов М. Неалкогольная жировая болезнь печени // Врач.- 2002. – №10.- С.23-26. ,1212.
6. Bellentani S, Tinbelli C. Epidemiology and risk factors for fatty liver. In: Leuschner U. James OFW, Dancygier H (eds.). Steatohepatitis (NASH and ASH), Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 2001, 3-10.].
7. М. Карнейро де Мур. Неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. – № 2. – С. 12-15].
8. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей (перевод с английского), Москва, 1999, с..
9. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонов Н.А., Яковенко А.В. и др. Метаболические заболевания печени: проблемы терапии // Фарматека. – 2003. – № 10. – С. 47-52.
10. Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. Ann Intern Med 2000; 132:.
11. Chitturi S., Abeygunaskera S., Farrell G.C et al. NASH and insulin resistance: insulin hepersecretion and specific association with the insulin resistance Syndrom // Hepatology/– N 35. – P..
12. Neuschwander-Tetri B.A., Caldwell S.H. Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single topic Conference// Hepatology/– N 37. – P..
13. Sanyal A.J., Campbell-Sargent C., Mirshahi F., Rizzo W.B. et al. Nonalcoholic steatohepatitis: association of insulin resistance and mitochondrial abnor-malities// Gastroenterology/. - N20. - P.. ].
14. Oneta C.M., Dufour J.F. Non-alcoholic fatty liver disease: treatment options based on pathogenic considerations //Swiss Med.Wkly. – 2002. – N132. – P..
15. А.О.Буеверов Гепатиты. Рациональная диагностика. Гэотар-Медиа.. Tilg H., Diehl A.M. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis //N.Engl. J. Med. – 2000. – N 343. – P..
17. Питер Р.МакНелли «Секреты гастроэнтерологии, издание второе». Бином 2005
18. М. Карнейро де Мур. Неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. – № 2. – С. 12-15.
19. Ч. Павлов, И. Бакулин Неалкогольный стеатогепатит: клинические особенности и принципы лечения // «Врач» 2007, № 10, с. 24-28
20. Ю.М. Степанов, А.Ю. Филиппова, Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение// Здоровье Украины.2004
21. Ceriani R, Brunati S, Morini L et al. Effect of ursodeoxycholic acid plus diet in patients with nonalcoholic steatohepatitis (Abstract). Hepatology 1998; 28: 386A (No. 894)
22. Guma C, Viola L, Thome M et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis: Results of a prospective clinical controlled trial (Abstract). Hepatology 1997; 26: 387A (No. 1036).
23. И.Г. Бакулин, Ю.Г. Сандлер Возможности применения гепатопротекторов в практике врача-терапевта Consilium Medicum том 12 / №8 2010,
24. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения/под общей редакцией В.Т.Ивашкина. М.: Литтерра, 2007.,
25. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты. Cons. Med. 2005; 7 (6).
26. Holoman J., Glasa J., Kasar J. et al. Serum markers of liver fibrosis in patients with non-alcocholic steatohepatitis (NASH). Correlation to morphology and effect of therapy. J Hepatol 2000;32:210.
27. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодезоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины, основанной на научных доказательствах. Consilium medicum 2003;6:
28. Lazaridis K.N., Gores G.J., Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders. J Hepatol 2001;35:134–46.
29. Федоров И.Г., Байкова И.Е., Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Неалкогольный стеатогепатит: клиника, патогенез, диагностика, лечение. Рос мед ж 2004;2:46–49.
30. Долженко М.Н. Пациент с ишемической болезнью сердца и хроническим стеатогепатитом: как проводить гиполидемическую коррекцию? Укр мед ж 2007;1(57).
31. Шипулин В.П., Долженко М.Н. Хронический стеатогепатоз: проспективное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Крым мед ж 2006;3:12–16.
32. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. М.:Литерра, 2006;552 с.
33. Васильев Л, Здоров как …медведь. Журнал «Аптекарь», №1, 2008.
Машарова А.А. - д.м.н., профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и СМП МГМСУ (Москва), главный гастроэнтеролог САО ДЗ г. Москвы
Данилевская Н.Н. – врач-гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения ГКБ №50
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
Краткое описание
Доброкачественные опухоли жёлчного пузыря редки (папилломы, аденомиомы, фибромы, липомы, миомы, миксомы и карциноид).
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
Рак жёлчного пузыря составляет 4% от общего числа злокачественных эпителиальных новообразований ЖКТ. Эту опухоль выявляют у 1% пациентов, подвергаемых операциям на жёлчном пузыре и желчевыводящих путях. У женщин рак жёлчного пузыря выявляют в 3 раза чаще
Этиология неизвестна. 90% больных раком страдают желчнокаменной болезнью. Около 80% всех карцином жёлчного пузыря составляют аденокарциномы. Характерен местный инвазивный рост в ткань печени. Опухоли метастазируют в поджелудочные, дуоденальные и печёночные лимфатические узлы
Клиническая картина Рак жёлчного пузыря протекает очень агрессивно, зачастую метастазируя в отдалённые органы ещё до клинической манифестации заболевания Беспокоят боли в правом верхнем квадранте живота, нередко тошнота и рвота Часто развивается карциноматоз органов брюшной полости, асцит Диагноз редко устанавливают до операции, выполняемой обычно по поводу желчнокаменной болезни.
TNM – классификация (см. также Опухоль, стадии) Tis - карцинома in situ Т1 - опухоль прорастает слизистую оболочку или мышечный слой стенки пузыря Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань, но не прорастает висцеральную брюшину или в печень ТЗ - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно врастает в один соседний орган (прорастает в печень не более 2 см) Т4 - наличие одного из следующих признаков: опухоль прорастает в печень более 2 см; опухоль прорастает более двух соседних органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепечёночные жёлчные протоки) N1 - метастазы в лимфатических узлах около пузырного и общего жёлчного протоков и/или ворот печени N2 - метастазы в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной вены, чревной и верхней брыжеечной артерий.
Группировка по стадиям Стадия 0: TisN0M0 Стадия I: T1N0M0 Стадия II: T2N0M0 Стадия III T3N0M0 T1–3N1M0 Стадия IV T4N0–1M0 T1–4N2M0 T1–4N0–2M1.
Лечение. Шанс на излечение имеется в случаях, когда опухоль жёлчного пузыря выявлена случайно, например, во время холецистэктомии, предпринятой по другим причинам. При выходе опухоли за пределы жёлчного пузыря необходимо выполнить холецистэктомию с краевой резекцией печени и регионарную лимфаденэктомию.
Прогноз при раке жёлчного пузыря плохой в связи с запущенностью опухоли. Наиболее часто наблюдают прорастание печени, которое отмечают примерно у 70% больных, подвергшихся хирургическому вмешательству. Общая 5 – летняя выживаемость - менее 10%. При наличии обструкции общего жёлчного протока (опухолью или лимфатическими узлами), возможно выполнение симптоматического вмешательства: стентирование эндопротезом, гепатикоеюностомия, транспечёночная холангиостомия.
Патологическая анатомия . Холангиокарцинома (большинство опухолей скиррозного или папиллярного типа) - выраженный фиброз часто затрудняет диагностику При макроскопическом исследовании холангиокарцинома - опухолевидное образование с вовлечением в процесс части жёлчных протоков. Нередко бывает трудно отличить холангиокарциному от склерозирующего холангита Локализация опухоли - дистальные отделы общего жёлчного протока (1/3 случаев), общий печёночный или пузырный проток (1/3 случаев), правый или левый печёночный проток.
Поражение зоны слияния правого и левого жёлчных протоков имеет определение - опухоль Клацкина Этот тип рака метастазирует в регионарные лимфатические узлы (16% случаев), печень (10%). Возможно непосредственное прорастание опухоли в печень (14%).
Клиническая картина В связи с малым диаметром протоков, признаки обструкции протоков появляются уже при небольших размерах первичной опухоли. Развивается выраженная желтуха, кожный зуд, отсутствие аппетита, потеря массы тела и постоянные ноющие боли в правом верхнем квадранте живота.
Лабораторные данные . Значительно повышено содержание ЩФ сыворотки крови, прямого и общего билирубина. Менее значительно изменено содержание сывороточных трансаминаз.
Диагноз можно установить при помощи чрескожной чреспечёночной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Оба исследования позволяют провести биопсию подозрительных участков ткани для гистологического исследования.
TNM – классификация (см. также Опухоль, стадии) Tis - карцинома in situ Т1 - опухоль прорастает субэпителиальную соединительную ткань или мышечно – соединительнотканный слой Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань Т3 - опухоль распространяется на соседние структуры: печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, жёлчный пузырь, ободочную кишку, желудок N1 - метастазы в лимфатических узлах около пузырного и общего жёлчного протоков и/или ворот печени (т.е. в гепатодуоденальной связке) N2 - метастазы в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, чревной и верхней брыжеечной артерий, задних перипанкреатодуоденальных лимфатических узлах.
Группировка по стадиям Стадия 0: TisN0M0 Стадия I: T1N0M0 Стадия II: T2N0M0 Стадия III: T1–2N1–2M0 Стадия IV T3N0–2M0 T1–3N0–2M1.
Лечение - хирургическое, но резектабельность опухоли не превышает 10% При опухолях дистальных отделов общего жёлчного протока выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла) с дальнейшим восстановлением проходимости желчевыводящих путей и ЖКТ. При локализации опухоли в более проксимальных отделах опухоль иссекают с последующей реконструкцией общего жёлчного протока. Средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет 23 мес. Лучевая терапия в послеоперационном периоде может увеличить продолжительность жизни Если опухоль неудалима, её туннелизируют. Через полученный канал проводят постоянный дренаж, открывающийся с одной стороны во внутрипечёночные протоки проксимальнее опухоли, а с другой стороны - в общий жёлчный проток дистальнее опухоли Возможно введение наружного дренажа во время чрескожной чреспечёночной холангиографии С паллиативной целью показано дренирование U – образной трубкой по Прадери. Оба конца дренажа выводят на кожу: один аналогично дренажу общего жёлчного протока, другой - через опухолевую ткань, паренхиму печени и брюшную стенку Достоинство U – образных дренажей в том, что их можно заменять в случае обтурации тканевым детритом. Новую дренажную трубку подшивают к концу установленной ранее и подтягиванием дренажа осуществляют замену Установка дренажа увеличивает продолжительность жизни на 6–19 мес.
Прогноз Отдалённое метастазирование рака общего жёлчного протока обычно происходит поздно и, как правило, не является непосредственной причиной смерти Причины смерти Билиарный цирроз вследствие неадекватного оттока жёлчи Внутрипечёночная инфекция с образованием абсцессов Общее истощение, пониженная реактивность организма Сепсис.
МКБ-10 C23 Злокачественное новообразование жёлчного пузыря C24 Злокачественное новообразование других и неуточнённых частей желчевыводящих путей D13.4 Доброкачественное новообразование печени
14384 0
К злокачественным опухолям печени относятся первичный рак, разлитые виды сарком, а также метастатическое поражение печени опухолями других локализаций .
Вторичные опухоли печени возникают вследствие гематогенного или лимфогенного метастазирования опухолей других локализаций. Частота метастатического поражения печени значительно преобладает над частотой первичных опухолей печени, составляя примерно 95% всех злокачественных новообразований этого органа.
В России первичный рак печени составляет в настоящее время 1,8% всех злокачественных опухолей. Метастазы в печень обнаруживаются у 20-70% онкологических больных, в том числе у 50% больных, перенёсших резекцию толстой кишки по поводу рака.
Наибольшая частота случаев первичного рака печени отмечается в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии, где заболеваемость достигает 30 на 100 000 населения. Относительно благополучными регионами являются Северо-Западная Европа и Северная Америка, где заболеваемость составляет 2 на 100 000 населения.
Первичные злокачественные опухоли печени
Виды опухолей
В соответствии с международной гистогенетической классификацией опухолей печени (Гамильтон, 2000) различают следующие виды первичных злокачественных опухолей.Эпителиальные опухоли:
- гепатоцеллюлярная карцинома (печёночно-клеточный рак);
- внутрипечёночная холангиокарцинома (рак внутрипечёночных жёлчных протоков);
- цистаденокарцинома жёлчных протоков;
- комбинированная гепатоцеллюлярная и холангиоцеллюлярная карцинома (смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак);
- гепатобластома;
- недифференцированная карцинома (рак).
- эпителиоидная гемангиоэндотелиома;
- ангиосаркома;
- эмбриональная саркома (недифференцированная саркома);
- рабдомиосаркома (встречается преимущественно у детей первых 5 лет жизни).
- карциносаркома;
- саркома Капоши;
- рабдоидная опухоль.
Гепатоцеллюлярный рак
Гепатоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 - С22.0) - наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль печени. Составляет 85% всех первичных злокачественных новообразований этого органа. Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярного рака умирает 1,2 млн человек (2 на 100 000 населения в Северной Америке и 30 - в Юго-Восточной Азии). Наиболее поражаемая возрастная группа - 40-50 лет.Этиология
Гепатоцеллюлярный рак чаще всего развивается на фоне цирроза печени , причиной которого являются гепатиты В и С (более 80% больных гепатоцеллюлярным раком имеют сопутствующий цирроз). Алкогольный цирроз также предрасполагает к развитию данного новообразования, но в значительно меньшей степени, чем цирроз вирусной этиологии. Отравления афлатоксином, наследственный гемохроматоз, тирозинемия, первичный билиарный цирроз также способствуют развитию гепатоцеллюлярной карциномы, но значение этих причин в её развитии невелико.Формы опухоли
Выделяют 3 основные макроскопические формы гепатоцеллюлярного рака: узловую, массивную и диффузную . Массивная форма рака имеет 2 варианта: в первом она представлена одиночным крупным узлом (массивная простая форма), во втором - одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитами).По гистологическому строению выделяют 4 типа гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается трабекулярный тип , при котором опухолевые клетки формируют трабекулы, разделённые синусоидными сосудами. Реже встречаются другие гистологические варианты: псевдожелезистый (ацинарный), компактный и скиррозный .
Особый вариант гепатоцеллюлярного рака - фиброламеллярная карцинома . Данная форма имеет более благоприятное течение, возникает на фоне неизменённой паренхимы печени у пациентов молодого возраста. Макроскопически опухоль имеет белесоватую, серую или зеленоватую окраску, чётко отграничена от здоровой печени, в центре имеется звёздчатый рубец.
В зависимости от уровня дифференцировки опухоли различают высокодифференцированный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный гепатоцеллюлярный рак .
Холангиоцеллюлярный рак
Холангиоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 - С22.1) - вторая по частоте первичная злокачественная опухоль печени. Холангиокарцинома составляет 10% всех первичных опухолей печени. Наиболее часто встречается в странах Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке, где его частота достигает 20%.Этиология
С циррозом печени холангиоцеллюлярный рак сочетается редко - в 4-7% наблюдений. Факторы риска , способствующие возникновению холангиоцеллюлярного рака:- первичный склерозирующий холангит;
- неспецифический язвенный колит;
- синдром Кароли;
- поликистоз печени.
Формы опухоли
В зависимости от локализации выделяют 3 основных вида холангиокарциномы: внутрипечёночный, гилюсный и дистальный .Внутрипечёночные холангиокарциномы по макроскопическим признакам разделяют на 3 типа: массивный, внутрипротоковый инфильтрирующий и внутрипротоковый (с папиллярным ростом или формированием опухолевого тромба).
При гистологическом исследовании холангиоцеллюлярный рак обычно выглядит как типичная высокодифференцированная аденокарцинома , что значительно затрудняет его дифференциальную диагностику с гепатоцеллюлярным раком и метастазами аденокарциномы.
В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко
