Микробиологическая диагностика. Вич относится к семейству вирусов Строение и свойства вируса иммунодефицита человека

Общая морфология инфекционного процесса. Патоморфоз инфекционных болезней. Вирусные инфекции: грипп, корь. Вирусная геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозо-нефрит). ВИЧ-инфекция.

1. Общая клинико-морфологическая характеристика инфекционного процесса.

Инфекционный процесс - различные варианты взаимодействия микробов и макроорганизма, проявляющиеся в соответствующих клинико-морфологических симптомах и разнообразных изменениях лабораторных и иммунологи-

ческих показателей.

Формы протекания инфекционных заболеваний: бессимптомное носительство, стертые абортивные формы (у привитых), локализованные формы, генерализованные (септические) формы; острые, подострые, хронические, медленные (ВИЧ-инфекция, рассеянный склероз) и латентные инфекции.

Постулаты Коха: 1) микробы должны постоянно обнаруживаться в очагах поражений при данном инфекционном заболевании у человека; 2) микробы должны быть выделены в чистой культуре на искусственной питательной среде; 3) введение этих микробов должно вызывать у экспериментальных животных аналогичное заболевание; 4) микробы должны выделяться из очагов поражений у экспериментальных животных.

Общая патоморфология инфекционных заболеваний.

1) Наличие входных ворот и первичного инфекционного очага с развитием в нем воспалительной реакции разной степени выраженности (первичный аффект), образование первичного инфекционного комплекса (первичный инфекционный очаг, лимфангит, лимфаденит).

2) Общие морфологические изменения: кожные высыпания, васкулиты, гиперплазия кроветворной ткани, дистрофические и воспалительные изменения внутренних органов.

3) Развитие иммуноморфологических процессов: гиперплазия лимфоузлов (лимфаденит), селезенки, миндалин, лимфоидного аппарата кишечника, гиперплазия кроветворной ткани в костном мозге. При этом в лимфоидных фолликулах появляются реактивные центры, накапливаются антителообразующие плазматические клетки, активизируется макрофагальный аппарат, при некоторых инфекциях образуются гранулемы специфического строения. Могут развиваться иммунопатологические реакции, в первую очень иммунокомплексные поражения сосудов микроциркуляторного русла, образуются аутоантитела.

4) Кроме иммунной системы при инфекционных процессах активируется и эндокринная система со стимуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Эта активация носит неспецифический характер и лежит в основе развития общего адаптационного синдрома, способствующего перестройке организма при инфекционном процессе.

2. Патоморфоз инфекционных болезней.

Патоморфоз - стойкое изменение клинико-морфологической картины заболеваний, в том числе инфекционных заболеваний. Биологический патоморфоз инфекционных заболеваний: появление в природе новых мутантных штаммов возбудителей или периодическая смена уже известных штаммов. Ярчайшими примерами этого процесса служат широкое распространение в природе и в первую очередь среди человеческой популяции вируса иммунодефицита человека и прионов (болезнь Крейтцфельда-Якоба, куру, коровье бешенство, скрепи у овец).

Терапевтический патоморфоз инфекционных заболеваний: появление и широкое распространение лекарственно устойчивых штаммов микробов, учащение хронических форм инфекций и отсюда преобладание в патоморфологической картине инфекционных болезней процессов склероза и атрофии над тяжелыми деструктивными изменениями, учащение аллергических реакций. Естественным антагонистом вирусов являются эндосимбионтные бактерии, которые выделяют РНК- и ДНК-азы, растворяющие нуклеиновые кислоты вирионов. Исчезновение (или угнетение) нормальных эндосимбионтных бактерий под воздействием антибиотиков привело к тому, что человек лишился своих естественных противовирусных "защитников". При этом вирусы получили возможность персистировать в организме человека, перейдя в ранг медленных вирусных инфекций. Одним из примеров этого, как считают, является пандемия ВИЧ-инфекции.

Возбудителем является РНК-вирус трех основных сероваров (А,В,С), имеющий выраженную способность к мутациям и обладающий выраженным тропизмом в эпителию верхних дыхательных путей и эндотелию сосудов. Кроме человека гриппом болеют коровы, лошади, свинью, птицы. Пути проникновения - слизистая ВДП и конъюнктива глаз. Основным патогенным эффектом вируса гриппа является цитопатическое и вазопаралитическое действие, что сопровождается в тяжелых случаях заболевания выраженной интоксикацией.

Клинико-анатомические формы гриппа: легкая, средней тяжести и тяжелая. Тяжелая форма обычно возникает у маленьких детей и пожилых, при иммунодефицитах, при сочетании гриппа А2 с аденовирусами и РС-вирусами. При легкой форме воспалительный процесс ограничивается поражением слизистой носа, гортани, трахеи и главных бронхов. При гриппе средней тяжести поражение распространяется до мелких бронхов, бронхиол и альвеол, где развивается серозно-геморрагическое воспаление. Тяжелая форма гриппа характеризуется выраженной общей интоксикацией, в легких развивается сливная серозно-геморрагическая пневмония с токсическим геморрагическим отеком и образованием гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром). В 1918-1920 гг 500 млн жителей планеты переболели гриппом - "испанкой", 20 млн из которых погибли. Тяжелое течение гриппа и его распространение в виде пандемии были обусловлены недавно прошедшей первой мировой войной. Причиной смерти явился токсический геморрагический отек легких. У части больных с тяжелым гриппом в качестве осложнения развиваются тяжелые вторичные бактериальные бронхопневмонии с язвенно-некротическими поражениями гортани и трахеи. Их причиной является вторичный иммунодефицит, обусловленный цитопатическим действием вируса на макрофаги. Как следствие интоксикации и тяжелых генерализованных расстройств кровообращения возможно развитие гриппозного энцефалита, серозного менингита. У детей отмечаются распространенные петехиальные кровоизлияния в слизистые оболочки и кожные покровы, у них же возможен отек гортани с асфиксией (ложный круп). В половине случаев гриппа у пожилых людей смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе в 25% случаев смерть наступает от инфаркта миокарда, в 20% от отека легких, такой же процент погибает от ТЭЛА.

Острое высококонтагиозное вирусное инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, характеризующееся катаральным воспалением слизистых верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз и пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов. Иммунитет после перенеесенной кори стойкий, пожизненный. Возбудитель кори - РНК-вирус. Проникает в организм воздушно-капельным путем через конъюнктиву глаз и слизистую ВДП. В периоде вирусемии происходит оседание вируса в лимфоидных органах, слизистых оболочках, легких, коже, головном мозге. По прошествии инкубационного периода (несколько дней) на слизистой щек вблизи малых нижних коренных зубов появляются белесоватые пятна Филатова-Коплика (коревая энантема). На следующие сутки развивается сливающаяся пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища. У привитых детей корь протекает легко. У ослабленных и непривитых детей корь протекает с явлениями выраженной интоксикации. При этом в легких развивается интерстициальная коревая гигантоклеточная пневмония, в головном мозге может развиться коревой энцефалит. Если корь не осложняется присоединением вторичной инфекции, то заболевание как правило заканчивается выздоровлением. Однако ввиду выраженных иммунодепрессивных свойств вируса (поражаются не только макрофаги, но и лимфоциты) имеется высокая опасность развития вторичных бактериальных осложнений - посткоревые пневмонии, обострение туберкулеза, влажная гангрена мягких тканей щек (нома).

ВИРУСНАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

(ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ).

Синонимы: дальневосточная геморрагическая лихорадка, ярославская геморрагическая лихорадка, уральская геморрагическая лихорадка, тульская лихорадка. Является НЕКОНТАГИОЗНОЙ формой геморрагических лихорадок, т.е. не передается от человека человеку.

Возбудитель - недавно выделенный фильтрующийся вирус из семейства хантавирусов. Наиболее тяжелые формы заболевания вызываются вирусами Хантаан и Доброва, более легкие - вирусами Пуумала, Сеул. Инфекция является типичным зооантропонозом и передается полевыми мышами с их испражнениями. Заболеваемость характеризуется отчетливой сезонностью - осень, когда полевые мыши начинают прибиваться к человеческому жилью.

Болезнь начинается остро с появлением лихорадки, головной боли, болей в поясничной области, гиперемии лица и видимых слизистых, тромбоцитопении, гематурии. Характерна необильная петехиальная сыпь на коже; возможны носовые кровотечения. В классическом течении ГПЛС выделяют 5 фаз - лихорадки, гипотензии, олигурии, полиурии и реконвалесценции. Смерть больных может наступать в первые сутки от гипотензии и шока или через несколько дней в безлихорадочном периоде от острой почечной недостаточности. Летальность 3-20%. Основные патоморфологические изменения отмечаются в почках, где наблюдается картина тубуло-интерстициального геморрагического нефрита. Макроскопически почки значительно увеличены в размерах, кора малокровна с геморрагическим крапом, бросаются в глаза резко полнокровные пирамиды мозгового вещества. На поверхности чашечек и лоханок пятнистые кровоизлияния. Гистологически в почках отмечается полнокровие и стазы в сосудах пирамид. В просвете канальцев многочисленные гиалиновые цилиндры, что приводит к расширению канальцев из-за накапливающейся в них мочи. В межуточной ткани мозгового вещества имеются инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. У выживших в почках развивается нефросклероз.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Первые сведения о данном заболевании стали появляться в начале 80-годов. Описывался иммунодефицит, который поражал наркоманов и гомоексуалистов. Вирусная этиология заболевания была доказана французскими исследователями - Галло и Монтанье. Инфекция вызывается двумя штаммами РНК-вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является главным возбудителем в Северной Америке, Европе и Центральной Африке. ВИЧ-2 вызывает заболевание в основном в Западной Африке. ВИЧ-инфекция в России начала распространяться быстрыми темпами только с 1996 г, и это связано с лавинообразным увеличением инъекционных наркоманов. Поскольку средняя продолжительность течения ВИЧ-инфекции до тех стадий, когда начинают развиваться вторичные инфекции, составляет 1-4 года, то именно через этот отрезок времени и следует ожидать резкого увеличения инфекционной патологии среди населения, особенно туберкулеза. Среди всех ВИЧ-инфицированных в России количество наркоманов составляет 70-90%. По прогнозам, в следующем тысячелетии общее количество инфицированных ВИЧ будет составлять около 5 млн чел. Во Франции каждый 14-й человек инфицирован ВИЧ (7%).

2. ПАТОГЕНЕЗ.

Факторы патогенности ВИЧ.

Проникнув в организм, вирус избирательно поражает СД-4+ клетки (Т-хелперы), в меньшей степени макрофаги, моноциты, нейроны, глиальные клетки. Результатом этого является развитие тяжелого иммунодефицита, преимущественно по клеточному типу, связано с тем, что интенсивность гибели CD-4 клеток под действием вируса превышает их новообразование в лимфоидной ткани. При этом количество Т-хелперов в крови прогрессивно уменьшается и соотношение Тх/Тс снижается до 0,2-0,5 (в норме 1,9-2,4). Непосредственным механизмом разрушения Т-хелперов вирусом является апоптоз, который стимулируется специфическим мембранным белком вируса р120. Важно отметить, что апоптозу подвергаются не только инфицированные вирусом Т-хелперы, то и стерильные Т-хелперы (схема 1). Отсюда следует, что одним из путей патогенетической терапии ВИЧ-инфекции является поиск средств, блокирующих апоптоз клеток на каком-то из его этапов.

Оглавление темы "ВИЧ. Вирус иммунодефицита человека.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Зрелые вирионы вируса иммунодефицита человека имеют сферическую форму, их размеры не превышают 100-120 им в диаметре. Геном вируса иммунодефицита человека образуют две нити +РНК; их связывают белки рб и р7 (цифра соответствует молекулярному весу в кД).

Капсид вируса иммунодефицита человека образует белок р24. Сердцевина вириона вируса иммунодефицита человека имеет цилиндрическую или конусовидную формы; её формируют белки р18 и р24.

В сердцевине вируса иммунодефицита человека располагаются РНК, внутренние белки (р7 и р9), обратная транскриптаза (димер из белков р66 и p51) и эндонуклсаза (р31). Матричный белок р17 формирует прослойку между сердцевиной вириона и внешней оболочкой.

Суперкапсид вируса иммунодефицита человека образован двойным липидным слоем, который пронизывают гликопротсиновыс шипы. Каждый шип состоит из белков gp41 и gp 120. Гликопротеины gpl20 локализованы в выступающей части шипа и взаимодействуют с молекулами CD4 на мембранах клеток.

Гликопротеины gp41 (белки слияния) вируса иммунодефицита человека располагаются внутри оболочки и обеспечивают её слияние с клеточной мембраной.

Антигенная структура вируса иммунодефицита человека

У вируса иммунодефицита человека главными антигенами выступают группо- и видоспецифичные антигены [сердцевинные (gag-) белки p24; типоспецифичные антигены [оболочечные (env-) белки gp41 и gp120].

В соответствии с их структурой выделяют два типа и более 10 сероваров вируса иммунодефицита человека . Вирус иммунодефицита человека отличается высокой антигенной изменчивостью, и в результате сбоев обратной транскриптазы из организма больного можно выделить серологически различные вирусы.

Главные антигены вируса иммунодефицита человека - поверхностные gp41 и gpl20, a также сердцевинный (ядерный) gp24.

ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека.

ВИЧ поражает иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям , которые в конечном итоге приводят к гибели больного. Первоначальное название ВИЧ-инфекции - СПИД (AIDS) - синдром приобретенного иммунодефицита .

Актуальность ВИЧ-инфекции.

Стремительный рост наркомании, полового пути инфицирования, поражение ВИЧ молодых людей, инфицирование детей от матерей, низкая эффективность лечебных и отсутствие специфических средств профилактики ставят данную патологию на одно из первых мест в актуальности на современно периоде развития человечества.

История. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был идентифицирован практически одновременно двумя исследователями: Люк Монтаньи (институт Пастера - Франция) в 1983 (в последующем признан ВИЧ-1) и в США в Национальном институте здоровья Робертом Галло. Дата официальной регистрации СПИДа - 1981 год, исследования вирусологического плана начались именно с этого времени.

Характеристика возбудителя

Вирусология. ВИЧ относится к семейству ретровирусов , подсемейству лентивирусов. Лентивирусы вызывают хронические инфекции с длинным латентным периодом, персистирующей репродукцией вируса и поражением ЦНС. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 имеют сходную структуру. Во всем мире большинство случаев СПИДа сегодня вызвано ВИЧ-1. Число инфицированных ВИЧ-1 на земном шаре превышает 40 млн. человек, большинство из них живет в Азии, Западной, Экваториальной и Южной Африке и Южной Америке.

Морфология. Диаметр ВИЧ-1 составляет 100 нм . Снаружи вирус окружен липидной мембраной, в которую встроены 72 гликопротеидных комплекса. Каждый из этих комплексов образован тремя молекулами поверхностного гликопротеида (gpl20) и тремя трансмембранного (gp41). Внутри к липопротеидной оболочке прилежит матриксный белок р 17. Сердцевину вируса (капсид) составляет капсидный белок р24, который окружает белковонуклеиновый комплекс: две молекулы вирусной РНК, связанные с протеидом р7 и обратной транскриптазой рбб. Вирус содержит все необходимые ферменты для репликации: обратную транскриптазу, интегразу р32 и протеазу pi 1. ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется при температуре 56°С за 30 минут, при кипячении - через одну минуту, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции. Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при - 70°С.

Пути передачи ВИЧ:

• при половом контакте с ВИЧ-инфицированным;
• при переливании инфицированной крови или продуктов крови (заражение возможно также при искусственном оплодотворении, трансплантации кожи и органов);
• при использовании нестерильных игл и шприцев, которыми делал инъекции ВИЧ-инфицированный;
• от матери ребенку (во время беременности, родов и при кормлении грудью, подробнее читайте сайт для мам http://formoms.com.ua/).

ВИЧ не передается: москитами, комарами, блохами, пчелами и осами. ВИЧ не передается при бытовых контактах. Не описано ни одного случая заражения через не содержащие кровь слюну и слезную жидкость. Поскольку ВИЧ не передается со слюной, нельзя заразиться через общие стаканы, вилки, бутерброды или фрукты (Friedland, 1986; Castro, 1988; Friedland, 1990). По мнению ведущих специалистов попадания на неповрежденную кожу инфицированных биологических жидкостей (например, крови) для передачи вируса недостаточно.

Половые контакты.

Половые контакты без презерватива - самый частый путь передачи ВИЧ-инфекции во всем мире. Самый высокий риск заражения существует при пассивном анальном половом контакте, однако описаны случаи заражения и после однократного активного полового контакта. Заболевания, передаваемые половым путем, значительно повышают риск заражения ВИЧ . Чем ниже вирусная нагрузка, тем менее заразен больной.

Употребление инъекционных наркотиков.

Использование нестерилизованных шприцев и игл, которыми делал инъекции ВИЧ-инфицированный, - важный путь передачи ВИЧ в странах с большим числом потребителей инъекционных наркотиков. В отличие от случайных уколов (при медицинских манипуляциях) иглой риск заражения через общие иглы намного выше, так как потребитель инъекционных наркотиков проверяет правильность положения иглы, набирая в нее кровь.

Передача от матери ребенку (вертикальный путь).

В отсутствие профилактических мероприятий частота передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов составляет 15-30%. Приблизительно в 75% этих случаев передача ВИЧ происходит на поздних сроках беременности и в родах. Около 10% случаев вертикальной передачи ВИЧ происходит в первых двух триместрах беременности, еще 10-15% - во время грудного вскармливания.

В настоящее время вертикальная передача ВИЧ становится редкостью благодаря антиретровирусной профилактике и плановым кесаревым сечениям.

Инъекции и трансфузии инфицированных препаратов крови.

В большинстве западных стран случаи трансфузии ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов стали редкостью. При современных методах диагностики и скрининга донорской крови риск заражения ВИЧ при переливании одной дозы крови составляет 1:1 ООО ООО.

Основные проявления эпидемического процесса.

• Первый этап (1987-1995 г.г.) - завоз ВИЧ иностранными гражданами и распространение инфекции среди населения за счет сексуальных контактов, медленные темпы развития эпидемического процесса;
• Второй этап (1996-1998 г.г.) - стремительное распространение инфекции среди лиц, употребляющих наркотические вещества; ведущий путь передачи -’ парентеральный;
• Третий этап (1999 г. по настоящее время) - является последствием предыдущей, формируется за счет сексуальных партнеров наркопотребителей 1 лиц, инфицированных половым путем. Выход инфекции из групп риска, возрастает риск инфицирования женщин и детей, ведущий путь передачи половой.

Патогенез ВИЧ-инфекции.

После проникновения вируса в организм человека ВИЧ определяется в крови уже через 1-5 суток после заражения и с этого момента инфицированный человек становится источником инфекции. Ткани, в которых сосредоточены клетки - мишени для ВИЧ являются анатомическими резервуарами ВИЧ: лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками ЖКТ, респираторного тракта и др., лимфатические узлы, тимус и костный мозг; центральная нервная система; урогенитальный тракт, кровь. Слизистые ЖКТ и других органов содержат около половины всех СБ4+лимфоцитов организма человека, и являются первичным местом репликации ВИЧ уже в период острой инфекции; С первых дней заболевания ВИЧ-инфекция является генерализованной инфекцией, так как репликация (воспроизведение) вируса в инфицированных клетках происходит постоянно, независимо от клинических проявлений заболевания (латентная инфекция). Возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего Т4-лимфоциты (СБ4-хелперы), а также тимоциты, В-лимфоциты, клетки Лангерганса, моноциты/макрофаги, мегакариоциты, эозинофилы, нейроны, нейроглию, фибробластоподобные клетки мозга, эндотелий сосудов, М-клетки слизистой оболочки кишки, плаценту, возможно, поперечно-полосатую мускулатуру.

Выделяют несколько этапов репликации ВИЧ в восприимчивых клетках инфицированного человека.

• Связывание вириона с поверхностью клетки. Главным рецептором для ВИЧ -является рецептор CD4, основными корецептрами являются хемокиновые рецепторы CXCR4 и CCR5.
• Слияние мембран вириона и клетки.
• Проникновение вируса внутрь клетки, приводит к высвобождению нуклеотида и геномной РНК вируса, обратной траскрипции геномной РНК ВИЧ и образование ДНК (участие фермента обратной транскриптазы). Синтез провирусной ДНК на матрице вирусной РНК в цитоплазме клетки под действием фермента обратной транскриптазы - это ключевой момент в репродукции ВИЧ.
• Интеграция ДНК ВИЧ в геном инфицированной клетки (участие фермента ВИЧ - интегразы) - образование ДНК провируса ВИЧ.
• Активация транскрипции с ДНК провируса и последующая транскрипция белков вируса. наработка всех компонентов вируса с формированием новых вирионов и их высвобождением из клетки, (участие фермента ВИЧ - протеазы).
• Растепление молекул предшественников протеазой ВИЧ - необходимое условие для образование новых вирусных частиц, этот фермент служит еще одной мишенью для антиретровирусной терапии.
• Сборка вирусов

Репликация ретровирусов подвержена ошибкам и характеризуется высокой частотой спонтанных мутаций. Отличительной чертой ВИЧ является взрывной характер процессов активации транскрипции, синтеза белков- предшественников, сборки вирионов и их почкования: за 5 мин одна лимфоцитарная клетка может образовать до 5000 вирусных частиц.

ВИЧ-инфекция приводит к поражению неспецифического (врожденного иммунитета) и специфического клеточного и гуморального иммунитета. Происходит снижению содержания и нарушению функции центральных клеток иммунитета - Т-хелперов (С04+лимфоцитов), эффекторных клеток иммунного ответа (натуральных киллеров, цитотоксических С08+лимфоциов, т_ регуляторных клеток). Развивается хроническая активация иммунной системы что постепенно приводит к глубокому иммунодефициту, неспособности контролировать оппортунистические инфекции, пролиферативные процессы.

Симптомы ВИЧ-инфекции

При естественном течении ВИЧ-инфекции выделяют 3 основных стадии:

• острая фаза,
• латентная инфекция,
• стадия манифестных проявлений (пре-СПИД и СПИД).

Острая инфекция (первичная инфекция или острый ретровирусный синдром) - это результат начальной супрессии Т-клеток. Стадия развивается у большинства ВИЧ-инфицированных людей имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или признаки, которые имеют сходство с гриппом. Чаще всего симптомы ВИЧ инфекции у мужчин и у женщин появляются через 1-3 недели после инфицирования (этот период может удлиняться до 10 месяцев) и сохраняются в пределах 1-6 недель (в среднем 14-21 день). Проявлениями острого ретровирусного синдрома являются лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея, лимфаденопатия. Частые клинические симптомы ВИЧ в этой стадии болезни являются эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях. Неврологическая симптоматика может быть представлена в эту стадию менингоэнцефалитами, периферической нейропатией, параличом лицевого нерва, радикулопатией, психозами. Гематологические нарушения включают умеренную лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению или относительный лимфоцитоз с появлением атипичных мононуклеаров. В этот период можно обнаружить транзиторное снижение CD4+ лимфоцитов. Уровень CD4+ клеток в последующем повышается, но не нормализуется Уровень виремии в этот период очень высок. Выявление антител к ВИЧ в эту стадию не постоянно и часто совсем отсутствует. Более надежно определять р24 антиген ВИЧ.

Латентная инфекция (асимптомная инфекция) следует за острой фазой болезни, и при отсутствии симптомов заболевания в крови возможно выявление изолятов ВИЧ. Асимптомная инфекция (АИ) может длиться от 2 до 10 лет. В этот период, несмотря на инфицированность, человек остается клинически здоровым, у него отсутствуют признаки иммунодефицита. В этот период виремия ВИЧ минимальна, CD4+ остаются на уровне здорового человека. Длительность АИ зависит от многих причин, в первую очередь от исходного состояния иммунной системы человека, от наличия факторов негативно влияющих на состояние здоровья инфицированного (наркомания, алкоголизм, низкий социо- экономический статус и др.). Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). В настоящее время к асимптомной стадии относят персистирующу10 генерализованную лимфаденопатию (ПГЛ), т.к. она чаще всего выявляется только при врачебном обследовании. Стадия ПГЛ развивается при уровне CD4+ более 500 кл/мкл и является результатом активации В-лимфоцитов. Главным клиническим признаком является увеличение лимфатических узлов двух и более групп (исключая паховые), в течение трех и более месяцев при отсутствии другой заболевания, которое могло бы обусловливать лимфаденопатию.

Стадии манифестных проявлений ВИЧ-инфекции (пре-СПИД, СПИД) возникают на фоне роста виремии ВИЧ, снижения СД4+ и проявляются манифестацией оппортунистических инфекций и ВИЧ-ассоциированных опухолей. Клинические проявления ВИЧ-инфекции зависят от степени снижения иммунитета, наличия различных вариантов коинфекций, генетических особенностей индивида. На ранних симптомных стадиях (пре-СПИД) ВИЧ- инфекция проявляется поражением слизистых и кожи (себорейный дерматит, орофарингеальный кандидоз, онихомикозы, локализованные герпетические поражения, лейкоплакия языка), рецидивирующими простудными, кожными, урогенитальными заболеваниями с незначительно или умеренно выраженными общими симптомами (лихорадка >38,5°С, или диарея продолжительностью более 1месяца, снижение массы тела менее чем на 10%). У пациентов диагностируется клиническая категория В (классификация CDC) или 2, 3 клиническая категория (клиническая классификация ВОЗ,2006).

СПИД - терминальная стадия ВИЧ-инфекции , характеризуется выраженным иммунодефицитом и/или манифестацией тяжелых оппортунистических инфекций и опухолей. У пациента определяются тяжелые атипично протекающие инфекции (токсоплазмоз головного мозга, кандидозный эзофагит, кандидоз трахеи и бронхов, криптококкоз, криптоспоридиоз, туберкулез, атипичный микобактериоз, ВИЧ-деменция, ВИЧ-ассоциированные опухоли: саркома Капоши, лимфомы и др.). Развивается выраженное истощение. У пациентов диагностируется клиническая категория С (классификация CDC) или 4 клиническая категория (клиническая классификация ВОЗ,2006).

Необходимо помнить, что у многих пациентов стадия СПИД длительное время может протекать без типичных клинических проявлений, при отсутствии манифестации ОИ и опухолей. Диагностика стадии СПИД в таких случаях возможна лишь по иммунологическим критериям - определение уровня СБ4+лимфоцитов (классификация CDC). В таких случаях при снижении показателя ниже 200 кл/мкл диагностируется стадия СПИД, независимо от клинических проявлений заболевания. Все пациенты на стадии СПИД должны получать антиретровирусную терапию (APT) и профилактику ОИ и ОЗ.

Классификация ВИЧ-инфекиии.

В настоящее время в международной клинической практике повсеместно используется классификация разработанная центром по контролю за заболеваниями (CDC, Атланта, США, 1993) которая учитывает клинические и иммунологические (уровень СД4+) критерии.

Классификация ВИЧ-инфекции (CDC, Атланта, США, 1993),

Клинические группы

> 500 клеток в 1 мклА1В1С1

200-500 клеток в 1 мклА2В2С2

< 200 клеток в 1 мклАЗВЗСЗ

ВИЧ-инфекции определяется одно из перечисленных состояний : асимптомна ВИЧ-инфекция, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ) острая (первичная) ВИЧ-инфекция.

К категории В относятся пациенты, у которых не выявляются состояния характерные для категории С, и у которых наблюдается хотя бы одно из перечисленных состояний:дисплазия или карцинома аноректального сквамозного эпителия, бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный кандидоз кандидозный вульвовагинит (персистирующий, часто рецидивирующий или плохо поддающийся лечению), конституциональные симптомы (лихорадка >38,5°С, или диарея продолжительностью более 1 месяца), волосатая лейкоплакия языка, инфекция, вызванная герпесом Зостер (по меньшей мере два отдельных эпизода, или протекающая с поражением более одного дерматома), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, листериоз, ВИЧ- ассоциированнная нефропатия, онихомикоз, воспалительные заболевания малого таза (особенно осложненные тубоовариальным абсцессом), периферическая нейропатия.

Хотя большинство из включенных в данный перечень заболеваний не угрожают жизни пациента, все они связаны с дефектом клеточного иммунитета.

К категории С относятся пациенты, у которых выявляются следующие заболевания и состояния: кандидоз бронхов, трахеи или легких, кандидозный эзофагит, инвазивный рак шейки матки, кокцидиоидомикоз диссеминированный или экстрапульмональный, криптококкоз экстрапульмональный, криптоспоридиоз хронический кишечный (продолжительностью более 1 месяца), ЦМВ-инфекция (с поражением не только печени, селезенки или лимфатических узлов), цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения), ВИЧ-деменция, герпетическая инфекция (хронические язвы не заживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмонит, эзофагит, гистоплазмоз диссеминированный или экстрапульмональный, изоспороз, хронический кишечный (продолжительностью более 1 месяца), саркома Капоши, лимфома Беркитта, иммунобластная лимфома, первичная лимфома мозга, атипичные микобакгериозы диссеминированные или внелегочные, туберкулез любой локализации (легочной или внелегочной), пневмоцистная пневмония, рецидивирующая бактериальная пневмония, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, рецидивирующая сальмонеллезная септицемия, токсоплазмоз мозга, ВИЧ- кахексия.

Все пациенты в группах АЗ, ВЗ, С1-3 расцениваются как пациенты, потенциально нуждающиеся в антиретровирусной терапии.

В связи с возникающими проблемами в определении показателя СЭ4+лимфоцитов в ряде регионов мира ВОЗ разработала клиническую классификацию ВИЧ у взрослых и подростков (пересмотр 2006 г.) без учета данного показателя. В данной классификации выделена острая ВИЧ-инфекция и клинические категории хронической ВИЧ-инфекции:

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (пересмотр 2006 г.)

Острая ВИЧ-инфекция

• асимптомная
• острый ретровирусный синдром

• бессимптомная ВИЧ-инфекция
• персистирующая генерализованная лимфаденопатия

Себорейный дерматит, анулярный хейлит, рецидивирующие язвенные поражения слизистой полости рта, HZ (обширный процесс вдоль одиного дерматома), рецидивирующие инфекции респираторного тракта (2 и более эпизодов за 6 месяцев синуситов, среднего отита, бронхита, фарингита, трахеита), онихомикозы, папулезная зудящая сыпь.

Волосистая лейкоплакия языка, немотивированная хроническая диарея, длительностью более 1 месяца, рецидивирующий оральный кандидоз (2 и более эпизода за любые 6 месяцев), тяжелые предположительно бактериальные инфекции(пневмония, эмпиема), острый некротический язвенный стоматит, гингивит или периодонтит.

Легочной туберкулез, внелегочной туберкулез, немотивированная потеря веса (более 10% за 6 месяцев), ВИЧ вастинг-синдром, пневмоцистная пневмония, рецидивирующая тяжелая рентгенологически подтвержденная пневмония (2 и более эпизода за год), ЦМВ-ретинит + колит, инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (хроническая или персистирующая в течение 1 мес. и более), ВИЧ-ассоциированная кардиопати, ВИЧ-ассоциированная нефропатия, энцефалопатия, саркома Капоши и ВИЧ- ассоциированные опухоли,токсоплазмоз, криптоспоридиоз, криптококковый менингит, погрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, диссеминированные грибковые инфекции, нетуберкулезные микобактериальные инфекции или диссеминированный атипичный микобактериоз.

Клиническая категория А (по классификации CDC) соответствует острой ВИЧ-инфекции и 1 клинической категории (по клинической классификации ВОЗ), клиническая категория В - 2 и 3 клиническим категориям, клиническая категория С - 4 категории, соответственно.

В клинической практике в РБ используется одновременно 2 классификации: клиническая классификация, 2006 и классификация СДС, 1993. Кроме того, указывается стадия течения ВИЧ- инфекции (АИ, пре-СПИД, СПИД).

Диагностика ВИЧ-инфекции.

Своевременная диагностика ВИЧ-инфекции позволяет предотвратить осложнения, связанные с поздней стадией ВИЧ-инфекции, снизить риск трансмиссии ВИЧ-инфекции, своевременно назначить ВААРТ, снизить заболеваемость и летальность ВИЧ-инфицированных больных.

Однако ранняя диагностика ВИЧ-инфекции является проблемой во всем мире. Так по данным центра по контролю заболеваемости, Атланта, у 41% ВИЧ- инфицированных больных СПИД развивается в течение 1 года после установления диагноза, что затрудняет предотвращение неблагоприятных исходов.

Все диагностические тесты на ВИЧ можно условно разделить на 2 группы:

1. Тесты, позволяющие установить факт инфицирования ВИЧ

• Тесты, позволяющие контролировать течение (мониторинг) ВИЧ- инфекции у инфицированного человека (установить стадию ВИЧ-инфекции, определить показания к началу терапии, оценить эффективность терапии).

2. Установление факта инфииированности ВИЧ.

1. Серологические тесты:

• определение антител к ВИЧ (ИФА, иммуноблот)
• определение антигена Р24

2. Молекулярно-генетические тесты:

• Определение РНК вируса
• Определение ДНК провируса

В обычной (рутинной) практике для диагностики ВИЧ используется так называемый стандартный протокол серологического тестирования ВИЧ, в котором используются доступные и высокоточные тесты. Протокол включает проведение диагностики ВИЧ в 2 этапа: 1 -й этап (скрининговый) - определение антител к ВИЧ методом ИФА и при получении 2 положительных результатов выполняют 2 этап (подтверждающий тест) - иммуноблот, который позволяет определить наличие АТ к нескольким антигенам: сердцевины - р17, р24, р55, оболочки - gpl20, 160, 41, ферментам - рЗ 1, р51, рбб). Чувствительность протокола - 98-99,8%, специфичность - 99,994%

Проблема «диагностического окна». Одна из важнейших проблем тестирования на ВИЧ - так называемый период диагностического окна. Это срок, который проходит с момента заражения ВИЧ до появления определимого уровня антител (Busch 1997). Современные скрининг-тесты выявляют ВИЧ-инфекцию через 38 дней после заражения. Крайне редко ВИЧ-инфекция выявляется только через 3-6 месяцев после заражения. Чтобы сократить период диагностического окна, в скрининг-тестах четвертого поколения определяются и антитела к ВИЧ, и антиген р24.

Прямые тесты на ВИЧ . Диагноз ВИЧ-инфекции можно поставить не только на основании косвенных признаков (наличия антител к ВИЧ), но и на основании прямых доказательств присутствия вируса. К прямым тестам относят:

• Выделение вируса в культуре клеток - исследование, которое приберегают для особых случаев: оно требует специального оборудования и подготовки; в клинической практике не используется.
• Тест на антиген р24 (скрининг-тесты четвертого поколения помимо антител к ВИЧ выявляют и антиген р24);
• Вирусные нуклеиновые кислоты (то есть генетический материал ВИЧ) провирусную кДНК в лейкоцитах, вирусную РНК.

В связи с возможностью получения ложнопозитивных и ложнонегативных результатов при серологическом тестировании на ВИЧ у части обследуемых применяются молекулярно-генетические методы тестирования - определение вирусной РНК или провирусной ДНК ВИЧ методом ПЦР.

Пациенты, которым проводится диагностика ВИЧ с использованием ПЦР:

• новорожденные
• больные с агаммаглобулинемией
• больные находящиеся в периоде «серологического окна»
• острая ретровирусная инфекция
• доноры крови.

В РБ любой желающий может пройти анонимное обследование на ВИЧ- инфекцию в любом медицинском учреждении. Пациенту гарантируется полная конфендициальность, которая охраняется законом РБ. Кроме того, больные обследуются по клиническим показаниям при наличии признаков заболеваний подозрительных на проявление ВИЧ. Контингенты, подлежащие обязательному тестированию на ВИЧ определены в приказе М3 РБ №351, 1998.

Контингенты, подлежащие обследованию на ВИЧ в РБ (Служебное письмо М3 РБ 18.12.2009 № 02-2-04/4037 «О медицинском освидетельствовании на ВИЧ»)

• Доноры, иностранные граждане, лица с клиническими симптомами заболеваний (лихорадка, лимфаденопатия, потеря массы тела, рецидивы пневмоний, серозный менингит неустановленной этиологии, энцефалит неустановленной этиологии, нейропатии, слабоумие и др.). Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом (рецидивы бактериальных инфекций, кандидоз, криптококкоз, туберкулез, сепсис, саркома, мононуклеоз, образования головного мозга, лимфомы и др.). Новорожденные с задержкой развития, аномалии, маловесные, масса менее 2500. Больные парентеральными гепатитами, беременные, реципиенты препаратов крови, жидкостей, дети, рожденные ВИЧ-инфицированными, дети на гособеспечении, лица с ИППП, наркоманы, пенитенциарная система, наличие эпидпоказаний, анонимно.

Исследования, позволяющие осуществлять мониторинг ВИЧ-инфекции.

1. Определение уровня лимфоцитов CD4+B сыворотке крови (иммунограмма методом моноклональных антител)
2. Определение вирусной нагрузки ВИЧ в крови инфицированного (ПЦР)
3. Определение мутаций резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам (ПЦР, генетический анализ ВИЧ).
4. Определение уровня лимфоцитов CD4+ в сыворотке крови (иммунограмма методом моноклональных антител).

Данный метод позволяет определить состояние иммунной системы инфицированного человека. Уровень С04+лимфацитов является одним из важнейших лабораторных показателей для решения вопроса о назначении ВААРТ и для оценки эффективности проводимой терапии. Нормальные диапазоны уровня С04+лимфоцитов у взрослых находятся в пределах 500-1400 в 1 мкл.

В случае отсутствия возможности определения показателя С04+лимфоцитов (исследования являются дорогостоящими и требуют специально оборудованной лаборатории) при решении вопроса о назначении APT допустимо ориентироваться на абсолютное количество лимфоцитов в общем анализе крови. Показанием к назначению ВААРТ является абсолютное количество лимфоцитов менее 1,0х 10 /л.

Определение вирусной нагрузки (ВГ) ВИЧ в крови инфицированного (ПЦР). Исследование так называемой вирусной нагрузки сегодня в клинической практике незаменимо:оно позволяет как оценивать прогноз, так и следить за эффективностью лечения. Знание исходного (до начала ВААРТ) уровня ВН пациента является дополнительным критерием начала ВААРТ. Считается, что уровень ВН выше 100 000 копий/мл - пороговый уровень для старта терапии у взрослых и детей старше 1 года жизни. Мониторинг ВН на фоне ВААРТ является критерием эффективности терапии. Так, при эффективной терапии уровень ВН должен снижаться и достигать неопределяемого уровня (менее 50 копий/мл).

Экспресс-тесты на ВИЧ . Сегодня выпускается множество экспресс-тестов на ВИЧ. Они известны как «тест на месте», «тест у постели больного» и «упрощенный экспресс-тест». В их основе лежит один из четырех методов- реакция агглютинации, ИФА на полимерных мембранах (тест-полоски) иммунологический фильтрационный анализ либо иммунохроматография (Giles 1999, Branson 2000). Большинство таких тестов позволяет получить результат через 15-30 минут. Подобные экспресс-тесты полезны, когда результат необходимо получить быстро, например, в приемном отделении, перед срочными хирургическими вмешательствами, родами или после случайной травмы иглой. Основной проблемой применения экспресс-тестов - необходимость консультировать пациента перед тестированием и получать его согласие на проведение теста.

Лечение ВИЧ-инфекиии. ВААРТ: понятие, цели, принципы проведения

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфицированных больных используется Высоко Активная Антиретровирусная Терапия (ВААРТ) или Антиретровирусная Терапия (APT), которая представляет комбинацию 3 и более антиретровирусных препаратов из различных групп. ВААРТ была внедрена в широкую клиническую практику с 1996 г., что позволяет выделять эру ВААРТ в лечении ВИЧ-инфицированных больных и эру до ВААРТ (период до 1996 г.), когда широко применялась монотерапия. В настоящее время монотерапия зидовудином используется только у новорожденных с неизвестным ВИЧ-статусом в первые 4 недели жизни для профилактики перинатального заражения ВИЧ.

Повсеместное использование ВААРТ привело к значительному снижению летальности ВИЧ-инфицированных больных, уменьшению частоты развития СПИДа и ассоциированных с ним состояний (оппортунистические инфекции, опухоли и т.д.). Результатом ВААРТ явилось существенное удлинение продолжительности жизни и повышение ее качества.

Задача антиретровирусной терапии - подавить репродукцию ВИЧ, снизить концентрацию вирусной РНК до неопределимой и поддерживать на таком уровне как можно дольше, сохранить или восстановить функцию иммунной системы, свести к минимуму побочные эффекты APT.

Цель ВААРТ возможно достичь только при пожизненном применении АРП и очень тщательном соблюдении режима терапии. Несоблюдение режима ВВАРТ приводит к быстрому формированию перекрестной устойчивости вируса к АРП.

ВААРТ не позволяет радикально вылечить больного, т.е. добиться полной эрадикации возбудителя из организма инфицированного пациента. Больные, находящиеся на ВААРТ остаются источником ВИЧ-инфекции для восприимчивых людей, хотя эффективная терапия снижает степень «заразности» ВИЧ-инфицированного пациента, так как приводит к снижению уровня виремии ВИЧ в крови и тканях больного, вплоть до неопределяемого.

Показания для назначения ВААРТ. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, ВААРТ назначается пациентам с подтвержденным диагнозом ВИЧ- инфекции в зависимости от клинической и иммунологической стадии ВИЧ.

Начинать ВААРТ рекомендуется при наличии манифестных стадии ВИЧ-инфекции (клинические стадии В и С по классификации CDC), снижение уровня лимфоцитов СЭ4-ь<350/мкл и повышения уровня вирусной нагрузки ВИЧ в крови инфицированного более 100000 коп/мкл.

В настоящее время для лечения ВИЧ используется высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) , которая представляет собой комбинацию 3 и более антиретровирусных препаратов (АРП) из различных групп.

1 группа АРП - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). НИОТ конкурируют с естественными нуклеозидами, аналогами которых они являются и от которых отличаются лишь небольшим изменением в структуре молекулы, что нарушает способность образовывать фосфодиэфирную связь, которая необходима для построения и стабилизации двойной цепи ДНК, что приводит к остановке синтеза провирусной ДНК. К НИОТ относят: Ретровир, Дивир, Ставир, Эпивир, Зиаген, Тенофавир, Эмтрицитабин.

2 группа АРП - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). В отличие от НИОТ, средства этой группы не выступают в качестве «подложного» строительного материала, а напрямую неконкурентно связываются с обратной транскриптазой. К ННИОТ относят: Делавердин, Невирапин, Эфавир.

3 группа АРП - ингибиторы протеазы (ИП). ИП встраиваются в активный участок протеазы ВИЧ, что приводит к нарушению в вирусной мРНК, в результате чего образуются вирусные частицы, не способные заражать новые клетки. К ИП относят: Индинавир Инвираза, Нелфинавир, Норвир, Калерта, Фортаваза, Азатановир, Фосампренавир, Даруновир, Типрановир.

4 группа АРП - ингибиторы фузии (ИФ). Препарат связывается с промежуточной структурой белка внешней оболочки ВИЧ - gp41, который появляется на поверхности вируса, когда он сливается с мембраной клетки- мишени, тем самым ингибирует механизм слияния ВИЧ с клеткой. К ИФ относят: Энфувиртид.

5 группа АРП - ингибитор интегразы (ИИ). Препарат блокирует фермент вируса, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки- мишени. К ИИ относят: Ралтегравир.

Эффективность ВААРТ напрямую зависит от соблюдения режима приема препаратов: дозировка, кратность приема, зависимость от приема пищи для некоторых препаратов. Комплаенс - это соблюдение больным режима приема ВААРТ.

Лечение оппортунистических инфекций. Назначается специфическая этиотропная терапия в зависимости от нозологической формы заболевания (противотуберекулезная, противогерпетическая, антибактериальная, химио- и лучевая терапия и т. д.). Необходимо помнить, что при ряде оппортунистических заболеваниях отсутствует возможность этиотропной терапии (мультифокальная лейкоэнцефалопатия, аногенитальные кондиломы, волосисатая лейкоплакия языка и т.д.). В таком случае основным видом терапии является своевременное назначение ВААРТ.

Профилактика ОИ является обязательным и одним из важнейших компонентов наблюдения и ведения больных с ВИЧ-инфекцией. Существует ряд ОИ, для профилактики которых должна назначаться обязательная медикаментозная профилактическая терапия в зависимости от уровня ИС и показателя CD4+.

Выделяют первичную профилактику ОИ и вторичную.

• Первичная профилактика - направлена на предупреждения возникновения ОИ у ВИЧ-инфицированного больного.
• Вторичная профилактика - направлена на предупреждение возникновения рецидива ОИ после перенесенной ОИ у ВИЧ- инфицированного пациента.

Показания к обязательной первичной профилактике инфицированных зависят от клинических и иммунологических критериев:

• пневмоцистная пневмония - при снижении CD4+ <200 кл/млили
• наличии кандидоза полости рта и глотки (триметопримом/сульфометоксазолом, пентамидин, клиндамицин, атаваквон);
• туберкулез - при положительной туберкулиновой пробе (>5мм) или контакте с больным активным туберкулезом (изониазид, рифампицин);
• токсоплазмоз - при снижении CD4+кл/мл
• (триметопримом/сульфометоксазолом, дапсон);
• атипичный микобактериоз - при снижении CD4+ <50 кл/мл (азитромицин, кларитромицин);
• криптококкоз - при снижении CD4+ <50 кл/мл (флюконазол). Профилактика и мероприятия в очаге. Важное значение в распространении ВИЧ-инфекции имеет пропаганда здорового образа жизни (ограничение числа половых партнёров и использование презервативов).

С целью профилактики парентерального пути заражения проводится регулярное выявление источников ВИЧ, обследование доноров крови, органов, спермы, а так же лиц из группы риска. В медицинских учреждениях должны тщательно стерилизовать инструментарий, использовать одноразовые шприцы и иглы.

Во время пребывания ВИЧ-инфицированного в семье необходимо поддерживать должный санитарно-гигиенический режим.

Медицинским работникам следует тщательно соблюдать меры предупреждения заражения ВИЧ при проведении парентеральных лечебных и диагностических манипуляций. Медицинские работники с травмами (ранениями на руках, экссудативными поражениями кожи) отстраняются от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними. Во избежание ранений при заборе крови и других биологических жидкостей недопустимо использование стеклянных предметов с отбитыми краями. Образцы крови (сыворотки) должны доставляться в лабораторию в герметически закрытых резиновыми пробками пробирках, помещенных в штативы и упакованных в контейнеры. Не допускается помещение бланков или другой документации внутрь контейнера. Любое повреждение кожи, слизистых оболочек, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно расцениваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ.

Разбирать, мыть и прополаскивать медицинский инструментарии, пипетки, лабораторную посуду, соприкасавшиеся с кровью или сывороткой людей следует после предварительной дезинфекции и в резиновых перчатках.

При контакте с кровью или другими биологическими материалами с нарушением целостности кожи (укол, порез) пострадавший должен снять перчатки рабочей поверхностью внутрь, выдавить кровь из раны, обработать поврежденное место 70% спиртом или 5% настойкой йода при порезах, раствором пероксида водорода при уколах. Затем надо вымыть руки с мылом под проточной водой и протереть 70% спиртом, на рану наложить пластырь, надеть напальчник и при необходимости продолжить работу, надев новые перчатки. 

В случае загрязнения кровью или сывороткой рабочего стола следует немедленно дважды обработать его дезинфицирующими средствами: сразу после загрязнения, а затем через 15 минут. Если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медицинского работника произошел контакт с кровью или жидкостями инфицированного организма, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике с помощью антиретровирусных средств. Комбинированная химиопрофилактика обязательна в течение четырех недель: приём трех препаратов - двух ингибиторов ОТ (азидотимидин и ламивудин) и одного ингибитора протеазы (лопиновир).

17/08/2012 15:30 Хламидийные инфекции - Определение, актуальность, характеристика возбудителя, эпидемиология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика. -

1. ВИЧ относится к семейству

а) рабдовирусовв

б) гепадновирусов

в) ретровирусов

г) аденовирусов

2. Международное обозначение синдрома приобретенного иммунодефицита

3. Ранний срок появления антител в организме ВИЧ-инфицированного после заражения составляет

4. ВИЧ имеет типы

а) I, II, III, IV

5. Отрицательный анализ в ИФА на ВИЧ-инфекцию

а) свидетельствует об отсутствии заболевания

б) свидетельствует об отсутствии вируса в крови

в) служит основанием для ответа «антитела к ВИЧ не обнаружены»

г) служит основанием для повторного обследования

6. Стадиями ВИЧ-инфекции, по клинической классификации В.В.Покровского, являются

а) инкубации, первичных проявлений, вторичных заболеваний, терминальная

б) инкубации, продромы, разгара, вторичных заболеваний, терминальная

в) инкубации, бессимптомная, разгара, терминальная

г) острая лихорадочная фаза, генерализованная лимфаденопатия, пре-СПИД, СПИД

7. При вертикальном механизме заражение чаще происходит

а) через плаценту

б) в родах

в) при кормлении грудью

г) при уходе за новорожденным

8. В группу риска по ВИЧ-инфекции в соответствии с рекомендациями ВОЗ входят

а) стоматологи

б) процедурные сестры

в) беременные

г) реципиенты крови

9. В организме ВИЧ-инфицированного вирус присутствует

а) во всех стадиях

б) во всех стадиях, кроме инкубации

в) во всех стадиях, кроме 2Б, по классификации Покровского В.В.

г) во всех стадиях, кроме терминальной

10. Максимальная концентрация вируса у ВИЧ-инфицированного обнаруживается в стадии

а) первичных проявлений

в) генерализованной лимфаденопатии

г) бессимптомной

11. Методом серодиагностики для определения антител к ВИЧ является

а) реакция прямой гемагглютинации (РПГА)

б) иммуноферментный анализ (ИФА)

в) реакция связывания комплемента (РСК)

г) реакция непрямой гемагглютинации (РНГА)

12. Антивирусный препарат, применяемый при лечении ВИЧ-инфекции

а) пенициллин

б) интерлейкин

в) тимолин

г) азидотимидин (АЗТ)

а) инкубации

б) первичных проявлений

в) вторичных проявлений

г) терминальная

14. При проникновении в организм человека ВИЧ поражает

а) В-лимфоциты

б) Т 4 -лимфоциты

в) Т 8 -лимфоциты

г) тромбоциты

15. Методами иммунноблотинга определяют

а) антитела

б) антигены

в) Т 4 - и Т 8 -лимфоциты

г) вирусные частицы

16. Доза, недостаточная для заражения ВИЧ-инфекцией, содержится в

а) сыворотке крови

в) амниотической жидкости

17. При ВИЧ-инфекции поражается система

а) костная

б) мышечная

в) иммунная

г) сердечно-сосудистая

18. У ВИЧ-инфицированных происходит прежде всего уменьшение

а) Т 4 -лимфоцитов

б) Т 8 -лимфоцитов

в) В-лимфоцитов

г) плазматических клеток

19. Обследование на ВИЧ-инфекцию возможно только при

а) предъявлении страхового полиса

б) наличии веских причин для обследования

в) наличии прописки в данном населенном пункте

г) направлении врача с указанием диагноза

20. Сыворотка крови для исследования на ВИЧ-инфекцию хранится при температуре (в °С)

а) (+4) – (+8)

в) (-20) – (-22)

21. В медицинскую аптечку для профилактики ВИЧ-инфекции входят

а) навески марганцевокислого калия 0,05 г, фурацилин

б) 5% спиртовой раствор йода, 70% спирт, навески марганцевокислого калия 0,05 г

в) перевязочный материал, пипетки, стрептомицин

г) стерильная вода 100 мл, 70% спирт, нашатырный спирт

22. Обнаружение ВИЧ-инфекции является основанием для

а) отстранения от донорства

б) экстренной госпитализации в стационар

в) отстранения от работы, связанной с общением с людьми

г) обязательного прерывания беременности в случае ее возникновения

23. Наиболее частый путь заражения ВИЧ-инфекций в РФ в настоящее время

а) грудное вскармливание

б) контактно-бытовой

в) парентеральный

г) половой

24. Доза, достаточная для заражения ВИЧ-инфекций, содержится в

а) секрете потовых желез

б) вагинальном секрете

25. Основное направление борьбы с ВИЧ-инфекцией

а) массовая вакцинация

б) массовое обследование на ВИЧ

в) изоляция ВИЧ-инфицированных

г) санитарно-просветительская работа среди населения

26. Для предупреждения внутрибольничного инфицирования ВИЧ-инфекцией в соматическом стационаре необходимо проводить

а) тщательное проветривание помещений

б) ультрафиолетовое облучение помещений

в) дезинфекцию и стерилизацию изделий медицинского назначения

г) влажную уборку помещений

27. Медицинский работник, разносивший информацию о наличии ВИЧ-инфекции у пациента (сообщил коллегам, родственникам, администрации ЛПУ)

а) подвергается юридической ответственности в рамках действующего законодательства

б) поощряется

в) увольняется

г) штрафуется

28. ВИЧ-инфицированный человек имеет право вступать в половые контакты

а) без всяких ограничений

в) да, но должен предупредить своего партнера о том, что инфицирован, получить от него согласие на контакт и использовать презерватив

г) да, но использовать презерватив

29. Эпидемическая ситуация по заболеваемости ВИЧ-инфекцией в мире в настоящее время характеризуется как

а) пандемия

б) спорадические случаи

в) эпидемия

г) эпидемия и спорадические случаи

30. ВИЧ-инфицированные

а) отстраняются от всех видов прививок

б) не прививаются живыми вакцинами

в) прививаются в первую очередь в соответствии с календарем прививок

г) прививаются по эпидемиологическим показаниям

31. Центральный орган иммунной системы

а) пейеровы бляшки в тонком кишечнике

б) красный костный мозг

в) селезенка

г) периферические лимфоузлы

32. Периферический орган иммунной системы

а) селезенка

б) красный костный мозг

в) печень

г) вилочковая железа

33. Орган иммунной системы

а) щитовидная железа

б) вилочковая железа - тимус

в) поджелудочная железа

г) гипофиз

34. Причина гибели Т 4 -лимфоцитов при ВИЧ-инфекции

а) действие токсинов

б) размножение в них ВИЧ

в) соприкосновение их с ВИЧ

г) проникновение в них ВИЧ

35. Наиболее частое клиническое проявление острой лихорадочной фазы во II стадии ВИЧ-инфекции (по классификации В.В.Покровского) напоминает

б) инфекционный мононуклеоз

в) скарлатину

г) дифтерию

36. Такие признаки, как парезы, нарушения координации движения, кахексия, слепота, могут проявиться (по клинической классификации В.В. Покровского) в стадии ВИЧ-инфекции

37. Термин «СПИД»

а) идентичен ВИЧ

б) обозначает терминальную стадию ВИЧ-инфекции

в) стадию вторичных проявлений

г) стадию первичных проявлений

38. СПИД-маркерным заболеванием является

а) лямблиоз

б) пневмоцистная пневмония

в) стафилококковая инфекция

г) амебиаз

39. Ношение маски медицинским работникам стационара для больных СПИДом необходимо для

а) предотвращения заражения их ВИЧ-инфекцией контактным путем

б) предотвращения заражения их ВИЧ-инфекцией через слюну

в) защиты больного от заражения микрофлорой персонала

г) защиты персонала от заражения ВИЧ воздушно-капельным путем

а) следует

б) не следует, если соски не имеют трещин

в) не следует, если полость рта новорожденных без повреждений

г) не следует, если не прорезались зубы

41. Риск рождения ВИЧ-инфицированного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери

а) 100%

б) до 70%

в) до 30%

г) не превышает 1%

42. К ВИЧ-индикаторным инфекциям относят

а) аденовирусную инфекцию

б) бактериальную дизентерию

в) генерализованную герпетическую инфекцию

г) паратифы

43. При развитии ВИЧ-инфекции для общего анализа крови характерен

а) лейкоцитоз

б) эозинофилия

в) появление атипичных мононуклеаров

г) уменьшение абсолютного количества лимфоцитов

44. Метод лабораторной диагностики с целью обнаружения ВИЧ

а) иммуноблотинг

б) ПЦР

в) ИФА

г) посев на питательные среды

45. Характерная для ВИЧ-инфицированных больных пневмония

а) стафилококковая

б) пневмоцистная

в) микоплазменная

г) вирусная

Эталоны ответов

ВИЧ инфекция вызывается ретровирусами первого и второго типа РНК-содержащими, обладающими обратной транскриптазой. Основные сердцевинные белки вириона – р24, р18, р15 – основыне антигены.Оболочка содержит гликопротеин gp160, состоящий из надмембранной частиgp120 и трансмембраннойgp41.

Стадии развития ВИч-инфекции

1.Специфическое взаимодействие оболочечных белков вируса с gp120-опсосредованными рецепторами,

2.Специфическое проникновение вируса в клетку путем эндоцитоза и раздевание вируса

3. Синтез ДНК на матрице вирусной РНК с участием ревертазы

Источник инфекции человек, пути передачи- половой, парентеральный, трансплацентарный.

Патогенез включает в себя несколько процессов. Установлено сродство gp120 с СD4 рецепторами лимфоцитов. Клетки мишени ВИЧ – в первую очередь Т-хелперы, макрофаги. Моноциты, астроциты, эндотелиоциты.

Стадии ВИЧ-инфекции

1.Ранняя острая

2. Хроническая

3. Прогрессирования

Морфологические проявления ВИЧ

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия, изменения лимф.узлов. Последние проявляются в начале гиперплазией кортикального слоя и появлением лимфоидных фолликулов в медуллярном слое, увеличиваются герминативные центры. Все иммунокомпетентные клетки в узле активно делятся митозом. Увеливается количество Т-лимфобластов, ретикулярных клеток, активируютс В-клетки.

Затем происходит т.н фрагментация фолликулов. Характерна гипертрофия клеток эндотелия сосудов, активный фагоцитоз эритроцитов, появление гигантских клеток.

Ещ позже наблюдается атрофия фолликулов, стирание структуры лимфоузла, гиалиноз центров фолликулов, а так же деструкция дендритных клеток.

В конце лимфоузел представлен почти целиком исключительно стромой, синусы переполнены различными клетками, расширены.

Параллельно развиваются атрофические изменения всех лимфоидных органов. Другие органы меняются в меньшей степени, в частности в ЦНС характерно развитие энцефалита и очагов демиелинизации. Возможна атрофия яичек и семенных канальцев.

Терминальная стадия ВИЧ-инфекции – СПИд.

Вторичные инфеккционные осложнения при СПИДЕ

Туберкулез

Пневмоцистоз

Микоплазмоз

Хламидиоз

Из опухолей чаще встречается саркома Капоши и лимфома ГМ. Так же частые случае тяжелого криптогенного менингоэнцефалита. + характерная акцидентальная инволюция тимуса с усугублением иммунодефицита

93. Нейроспид. Природа поражений и особенности морфологических изменений.

94. Сепсис. Современные представления об этиологии. Клинико-морфологические формы.

Сепсис – общее инфекционное заболевание, связанное с очагом инфекции в организме. Этиология – наличие возбудителя в организме – стафилококк, пневмоккок, микобактерия. Синегнойка и др. Сепсис не обладает свойством контагиозности.

Местные и общие изменения при сепсисе не дают специфических особенностей. Основное звено в патогенезе сепсиса – бактериемия. Современные теории говорят. Что основной предрасполагающий фактор в развитии сепсиса не особенность микроба, а особенности реактивности макрооорганизма на данный момент.

Морфология сепсиса

Местные изменения развиваются как в очаге внедрения так и за его пределами, септический очаг = фокус гнойного воспаления, может и отстуствтовать. Инфекция распространяется гематогенно и лимфогенно., что ведет к лимфангиитам, лимфадениты, лимфотромбозу, флебиты, тромбофлебиту. Возможна бактериальная эмболия.

Ъарактерно наличие дистрофий и некрозов в паренхиматозных органах. Воспалительные процессы представлены межуточным вариеанто –интерстициальные нефриты, гепатиты, миокардиты и т.д. Гиперплазия наблюдается в элементах иммунной и кроветворной тканей, в печени.

Классификация

По этиологии

Пневмоккоковый

Гонококковый

Синегнойный

Колибацилярный

Другие и т.д

По характеру входных ворот

Терапевтический

Тонзиллогенный

Хирургический

Маточный

Отогенный

Одонтогенный,

Пупочный

Криптогенный

По клинико-морфологическмим формам

Септицимия(токсикоз, гиперергия, лихорадка, отуствие гнойных метастазов, быстрое течение)

Септикопиемия(гнойные процессы во входных воротах, бактериальная эмболия, гнойники в органах и тканяъх)

Септичекий эндокардит

Хрониосепсис(длительно незаживающий первичный септ.очаг и обширные нагноения)

83. ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: этиология, основные морфологические проявления, исходы, значение. Основные представления об эпидемиологии. Госпитальная инфекция - заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре. Госпитальная (нозокомиальная) инфекция остается важнейшей проблемой хирургии, несмотря на постоянное совершенствование методов асептики и антисептики. Интересно, что с момента открытия антибиотиков, когда казалось, что проблема борьбы с инфекцией разрешена, и до сих пор частота гнойных осложнений в хирургии снизилась крайне незначительно. Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей: Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств. Возбудители - это обычно условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто - стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр. Возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто является суперинфекцией. Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной заболевания (осложнения). Из представленных характеристик ясно, что возникающие осложнения тяжелые, лечение и профилактика их сложны. Основные меры профилактики госпитальной инфекции: Сокращение предоперационного койко-дня. Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные примерно с одинаковой длительностью пребывания в стационаре). Ранняя выписка с контролем на дому. Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых на отделении. Рациональное назначение антибиотиков. Желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 месяц в году). Эта мера обязательна для гнойных отделений и при вспышке госпитальной инфекции. Эпидемиология (epi - на; demos - народ;) - общемедицинская наука, изучающая закономерности возникновения и распространения заболеваний различной этиологии с целью разработки профилактических мероприятий. Предмет изуч-я - совокупность случаев болезни на определенной территории в определенное время среди определенной группы населения. Объектом эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, закономерности его развития и формы проявления.Предметом эпидемиологии являются: процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей (в популяции);состояние здоровья (невозможность возникновения и распространения патологических состояний). История эпидемиологии. Гиппократ (460-370 до н. э.)Основоположником науки эпидемиологии считается Первая теорияпричина – проникн миазмов, находящихся в космосе или в почве, в частности, в болотистых местах. Вторая живой болезнетворного агента «Contagium vivum». Фракасторо (1478-1553) В эпоху Возрождения контагионистская гипотеза. Исследования Л. Пастера (1822-1895), Р. Коха (1843-1910) и их многочисленных учеников определили не только торжество контагионистской теории, но и привели к разработке множества практических мер в борьбе с заразными заболеваниями (современная диагностика заболеваний, использование дезинфекции, разработка и введение в широкую практику специфической профилактики с помощью вакцин и сывороток и т. д.).Английский врач известен своим расследованием причин эпидемии холеры в XIX веке.

84. ВАЖНЕЙШИЕ УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ.Микоплазмоз. Характерной цитологической характеристикой является гигантоклеточная трансформация пораженных клеток с появлением вакуолей по периферии цитоплазмы, перинуклеарно или крупных вакуолей, придающих цитоплазме пенистый или оптически пустой вид. В вакуолях обнаруживаются ШИК-положительные возбудители. В дальнейшем пораженные клетки подвергаются некрозу. Воспалительная инфильтрация состоит из лимфоцитов, макрофагов и небольшого числа лейкоцитов. Микоплазмы могут адсорбироваться на эритроцитах, вызывая тем самым трансформацию их антигенной структуры, что сопровождается гемолизом эритроцитов, приводит к анемии и желтухе. Микоплазмы обладают тропностью к эпителиальным клеткам, а также эндотелию сосудов. Поэтому микоплазмоз сопровождается васкулитами и геморрагическим синдромом. Хламидиоз. Возбудитель (Chlamydia trachomatis) окрашивает ШИК- положительно. Имеет две формы: элементарные (инфекционные) тельца, более мелкие и ретикулярные Гальбердштедтера-Провачека более крупные-инициальные. Хламидиоз является антропозоонозом, распространен среди животных, птиц, рыб. Инфицирование происходит восходящим, нисходящим путем или из очага инфекции в эндометрии, а также гематогенным путем. Простой герпес. Различают острый и хронический герпес с обострениями, а также ограниченный (локализованный) и генерализованный. Этиология. Возбудителем простого герпеса является ДНК-содержащий вирус типа 1 и 2, вирулентный для человека. Поражение кожи, слизистых оболочек и офтальмогерпес чаще обусловлены заражением вирусом герпеса типа 1, генитальный- типа 2. Патогенез. Источник заражения- больной или вирусоноситель. Передача инфекции осуществляется контактным путем. Проникновение вируса в области входных ворот при контакном или воздушно-капельном заражении сопровождается поареждением эпителия кожи или слизистой оболочки с последующим развитием регионарного лимфаденита и гематогенным распространением вируса с вирусемией и вирурией. Гематогенному распространению вируса способствуют адсорбция его на поверхности эритроцитов и поглащение лейкоцитами макрофагами по типу незавершенного фагоцитоза. Вирусемия бывает не только при генерализованных, но и при локализованных формах герпеса. Вирус герпеса обладает высокой нейротропностью и поэтому может длительное время персистировать в нервной ткани , не вызывая никаких болезненных проявлений. При хронических формах герпеса, которые встречаются преимущественно у взрослых, обострения инфекции связано с провоцирующими моментами- переохлаждением, другими инфекционными заболеваниями. Патологическая анатомия. Распространенной формой локализованного герпеса является поражение эпителия.Наблюдается припухлость, покраснение с постепенным формированием везикулы или множества мелких везикул с серозным или серозно-гкморрагическим содержимым, окруженных зоной отека и гиперемии. Травматизация вызывает образование эрозии или язвочки. При подсыхании везикул образуется корочка, которая затем отпадает. Микроскопически в эпителии обнаруживается баллонная дистрофия с гибелью эпителиальных клеток и скоплением серозного экссудата в эпидермисе. Дерма отечна, сосуда ее резко полнокровны, в периваскулярной ткани имеются лимфогистиоцитарные инфильтраты. По перефирии везикул расположены многочисленные гиганские клетки. В ядрах клеток эпителия обнаруживаются внутриядерные базофильные включения, окруженные зоной просветления,- тельца Коундри (по автору, установившему связь включений с вирусом герпеса). При электронной микроскопии в ядрах пораженных клеток можно выявить капсиды вируса, которые из ядра по мере созревания вирусных частиц поступают в цитоплазму и здесь бывают заключены в вакуоли. При гибели клетки вирусы высвобождаются. Прогноз благоприятный, однако возможны случаи с присоединением генерализации процесса и летальным исходом.

85. Сифилис: определение, причина, пути инфицирования, клинико-морфологические формы, морфологические проявления, исходы. Врожденный сифилис.

Возбудитель: Treponema pallidum. В месте проникновения на слизистой – первичный очаг (эпителий приподнимается скопившимся под ним серозным экссудатом, затем отторгается и на этом месте возникает изъязвление; на дне и краях развивается продуктивное воспаление с довольно густыми лимфо-плазмоцитарыми инфильтратами и небольшой примесью нейтрофильных лейкоцитов). В этих участках имеется много кровеносных сосудов со стороны которых наблюдается разрыхление стенок и пролиферация эндотелия, а также адвентициальных клеток. Макро: поражение как красное пятнышко, позже – папула; через 15-30 дней – плоская язва (твердый шанкр) с диаметром 1-2 см с дном и стенками хрящеподобной консистенции с гладкой поверхностью и скудным отделяемым. В дальнейшем – заживление без лечения. Одновременно с твердым шанкром – лимфогенная генерализация с поражение лимфатических узлов (чаще – регионарных). Первичный очаг и лимфаденит – первичный сифилис (этой стадией сифилис может закончиться).

Чаще без лечения – вторичный сифилис . Характерна не лимфо-, а гематогенная генерализация (через 15-30 суток после заживления язвы). Прежде всего в коже и слизистых оболочках возникают очаги воспаления: отек, полнокровие, лимфо-плазмоцитарные инфильтраты с примесью гигантских многоядерных клеток. Макро: в коже разного вида поражения (сифилиды), в основном розеолы (розовые пятна кожи и слизистых, особенно рта и гортани, не возвышающиеся над поверхностью) и папулы (выбухают над окружающей неизмененной кожей, медно-красного цвета, нередко – вокруг волосяных фоликулов); на ладонях и подошвах м.б. избыточное ороговение. Из внутренних органов поражается печень (гепатит) и суставы.

В случае прогресса – третичный сифилис (чаще через 3-4 года). Типично образование гумм (напоминают узлы опухоли беловатого или розоватого цвета). В местах наибольшей степени выраженности гуммозного воспаления в пчени, ПЖ, легких и других органах оно заканчивается диффузным склерозом (циррозом). Характерно вовлечение среднего слоя (мезаортит) и адвентиции аорты, особенно ее грудного отдела. Взможно вовлечение костей и суставов с развитием периостита, остеомиелита и остеохондрита, а также др. Органов (.б. яичек – орхит).

Нейросифилис – поражение сосудов, менингит и гуммы. Ранний – поражение мозговых оболочек, сосудов и вещества мозга с преобладанием экссудативных реакций (в течение 5 лет от момента заражения). Поздний – поражение нервных клеток, нерных волокон и глии (спустя более 5 лет).

Через 10-15 лет после заражения _ распространенная атрофия с существенным уменьшением массы органа в сочетании с расширением желудочков. Ганглиозные клетки вакуолизируются, возможны мелкие участки некроза. Это сочетается с увеличением клеток глии и ее волокон, отложением гемосидерина, в коре исчезают мякотные нервные волокна. Дистрофические изменения захватывают преимущественно пирамидные пути и задние столбы спинного мозга. Мягкие мозговые оболочки становятся белесоватыми, срастаются с поверхностью мозга и твердой мозговой оболочкой. В зависимости от локализации максимальных изменений разные названия болезней: при основном поражении ГМ – прогрессивный паралич, спинного мозга – спинная сухотка.

85. Сифилис: определение, причина, пути инфицирования, клинико-морфологические формы, морфологические проявления, исходы. Врожденный сифилис.

Возбудитель – treponema pallidum,

Проникновение: через поврежденный эпителий со/эпидермис Путь заражении: половой, вертикальный, очень редко – бытовой, профессиональный Приобретенный с – три периода, врожденный – без периодизации.

Инкубационный период ~3 нед Эпителий – ЛС – ЛУ – кровь 1й сифилис = сенсибилизаций, 2й – гнт, генерализации, 3й – гзт, локальные поражения ПА:

1й . на месте проникновения (ПЧ, ПГ, рот, пальцы рук)– папула(недолго), затем – язва = твердый шанкр=1й сифилитический комплекс, заживает самостоятельно через 2-3 мес, остается рубчик макро – края ровные, хрящевидной консистенции, дно «лакированное», гладкое микро – некроз, инфильтрат – лимфоидные и пл клетки, мало нф и эпителиоидных клеток, много трепонем, в сосудах – пролиферация эндотелия(!) 1й сиф аффект = язва + регион ЛУ + ближайшие ЛС, в рег ЛУ гиперплазия фолликулов, пролиферации эндотелия сосудов, склероз 2й . через 6-10 нед после заражения, генерализация в основном с кровью! Появляются сифилоиды – розеолы, папулы и пустулы(цинз не называет последние). общее для них – очаговый отек кожи и со, разрыхление эпителия, гиперемия, восп инфильтрат, некроз стенок, содержат много трепонем; держатся 3-6 недель ЛУ – увеличены, отек, гиперплазия, очаги некроза. трепонемы 3й. через 3-6 лет после заражения хроническое интерстициальное воспаление, гуммы хр дифф инт восп – в печени, легких, аорте, яичках. Инфильтраты: лимфоидные и пл клетки, в сосудах – эндартериит и лимфангит. Далее – сифилитический склероз! гуммы = гранулемы, в печени, коже, мягких тканях Висцеральный с. – пораж внутр орг, в 3ем периоде

Сердце – гуммозное/хроническое межуточное воспаление, исход – кардиосклероз Артерии – часто аорта(поражается до нисходящей части) – мезаортит – инфильтрация, клетки Пирогова-Лангханса, разрушение эластики, исход – сифилитическая аневризма аорты, сифилитический аортальный порок при поражении клапанов. иногда пораж венечные арт Нейросифилис - пораж в н с-ме, чаще в 3ем периоде гуммозная форма – гуммы разл величины (просо – голубиное яйцо), иногда диффузно простая форма – восп лфц инфильтрация мозга и оболочек сос поражения – облитерирующий эндартериит, эндофлебит - > размягчения моза прогресс паралич – позднее проявление – ум массы ГМ, атрофия подкорковых структур и мозжечка, воспаление, дистрофия, некроз нц, демиелинизация, воспаление МОб, в сп мозге – пораж задн и бок канатиков спинная сухотка – позднее проявление – пораж заднего канатика, восп МОб

Врожденный с - сифилис мертворожденный недоношенных детей(цинз такое не выделяет) - ранний с - поздний с

С м/р: выкидыш на 6м месяце мацерированного плода, причина смерти – токсич д-е трепонемы Р с – проявляется в 1е месяцы жизни. отек плода с задержкой вн/утр развития, гепатоспленомегалия, гиперплазия(!!!) плаценты сиф пузырчатка (пемфигоид) – ладони и стопы, пузыри с сер/гн содержимым, красный ободок, в основании – инфильтрат диф инф-я кожи – ладони стопы вокруг рта ягодицы бедра локти колени сиф ринит остеохондрит вегнера – пор трубч костей стенозы жкт печень коричневая (кремниевая), плотная, гц-лфц инф-я легкие – фиброзная (белая) пневмонии пораж цнс П с – проявляется в возрасте от 4х лет триада Гетчисона: плохие зубы (форма, размеры), глухота, кератит абсцессы Дюбуа в тимусе, окружены валом эпителиоидных клеток, наполнены сер ж-ю с нф и лфц важно: плацента при вр сиф м достигать 2х кг! (н – 600 гр) инфильтрация, гиперплазия ворсин, иногда абсцессы

86. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Самой частой патологией является псевдоэрозия (эктопия) шейки матки. При наличии воспаления во влагалищной части шейки матки (эктоцервиксе) возможно повреждение плоского эпителия с развитием истинной эрозии . Через 1-2 недели ее поверхность покрывается железистым эпителием и образуется приобретенная псевдоэрозия . При этом наблюдается разрастание эпителия в глубину с образованием ветвящихся железистых ходов. Такие изменения обозначаются как эндоцервикоз. Он может развиваться также при персистировании врожденной псевдоэрозии (смещении границы между плоским и железистым эпителием), а также при эктропионе (вывороте слизистой цервикального канала в результате травмы, полученной в процессе родов или аборта). В дальнейшем возможно заживление псевдоэрозии с замещением железистого эпителия многослойным плоским. При этом иногда происходит нарушение процесса пролиферации с развитием дисплазии (интраэпителиальной неоплазии). Различают 3 степени дисплазии. Слабая дисплазия характеризуется некоторым увеличением толщины базального слоя и увеличением количества митозов. При умеренной дисплазии возрастает количество митозов, появляется атипичные митозы. Изменения захватывают половины толщины пласта. В дальнейшем отмечается прогрессивная потеря дифференцировки, до тех пор, пока весь пласт не замещается незрелыми атипичными клетками- тяжелая дисплазия/ pak in situ . В 40% случаев эта форма переходит в инвазивный рак в срок от 3 мес. до 20 лет. Инфильтрирующий рак шейки матки чаще плоскоклеточный,реже аденокарцинома, изредка- железисто плоскоклеточный .

87. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ДИСГОРМОНАЛьной природы. Заболевание тела матки имеют дисгормональную природу и чаще связаны с гиперэстрогенией. Усиленная пролиферация, а также нарушение отторжения эндометрия в фазу десквамации приводят к развитию гиперпластических процессов. Утолщение базального слоя эндометрия обозначается как базальная гиперплазия. В дальнейшем утолщенный базальный слой может вытягиваться и удлиняться, что приводит к формированию полипа эндометрия. Железистая гиперплазия эндометрия развивается чаще вокруг менопаузе, а также при ановуляторных циклах у молодых женщин. Характеризуется усиленной пролиферацией желез и нарушением их циклических изменений. Нередко отмечают кистозные изменения желез (железисто-кистозная гиперплазия ). При острой гиперэстрогении возникает активная форма железистой гиперплазии, характеризующаяся увеличением числа железистых структур, иногда с большим количеством митозов. При длительном воздействии малых доз эстрогенов (что может иметь место в постменопаузе) развивается покоящаяся форма , характеризующаяся выраженными кистозными изменениями желез и низкой митотической активностью. Атипическаяжелезистая гиперплазия (аденоматоз) характеризуется увеличением количества и выраженным сближением желез («спинка к спинке»), изменениями их структуры с почкованием и образованием сосочков, а также атипией клеток; является предраковым состоянием. Наиболее частой злокачественной опухолью эндометрия является аденокарцинома. К дикгормональным гиперпластическим процессам относится также фибромиома (лейомиома) матки , диагностируемая чаще в возрасте от 35 до 45 лет. В миометрии образуются плотные, хорошо отграниченные нередко множественные узлы, имеющие на разрезе волокнистое строение. Гистологически видны различной толщины, беспорядочно расположенные пучки мышечных волокон, разделенные выраженными в различной степени прослойками соединительной ткани. При наличии в опухоли участков эндометрия она обозначается как аденомиома . После наступления менопаузы в большинстве случаев опухоль подвергается регрессивным изменениям вплоть до полного исчезновения мышечного компонента. Нередким заболеванием является также эндометриоз тела матки- аденомиоз. При этой форме эндометриоза значительно реже отмечаются циклические изменения эндометрия эктопических очагов, т.к. их источником по-видимому является базальный слой эндометрия, менее чувствительный к воздействию гормонов. Эндометриоз - распространенное заболевание, характ. появлением участков эндометрия в необычном месте. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний, развивающийся в миометрии (аденомиоз), перешейке и шейке матки, и наружный, самым частым вариантом которого является эндометриоз яичника (реже наблюдается поражение маточных труб, крестцово-маточных и широких маточных связок, брюшины маточно-прямокишечного углубления). При экстрагенитальном эндометриозе эктопические участки эндометрия выявляются в мочевом пузыре, кишечнике, почках, легких и др.органах за пределами репродуктивной системы. В участках эндометриоза развиваются циклические изменения (также как в нормальном эндометрии) с периодически возникающими кровотечениями в фазу десквамации. Это приводит к формированию кист, заполненных тесно-коричневой вязкой жидкостью (шоколадные кисты), а также к кровоизлияниям с последующей организацией и образованием рубцов и спаек между органами. Эндометриоз может вызывать болевой синдром, дисменорею, бесплодие.