Далее больного нужно попросить рассказать обо всех перенесенных болезнях, травмах и хирургических операциях. Это поможет исключить некоторые болезни. Например, если в прошлом больному была сделана аппендэктомия (хирургическое удаление червеобразного отростка), то боль в нижнем правом отделе живота не может быть проявлением острого аппендицита. С другой стороны, знание перенесенных ранее болезней помогает обнаружить рецидив. Если больного в прошлом госпитализировали по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а сейчас он жалуется на жгучую боль в верхней части живота, стихающую после приема антацидов и молока, то почти с полной уверенностью можно сделать вывод, что эта боль обусловлена обострением язвенной болезни. Следует помнить о тех болезнях, которые были диагностированы у данного больного раньше, например сахарный диабет и гипертония, поскольку они могут обостриться вследствие новой болезни, а также могут вызвать ее осложнения. У больного нужно узнать, не страдает ли он аллергией к каким-либо лекарствам и не было ли ему плохо от каких-либо лекарств.

Стр.75

Обзор систем организма

В тех случаях, когда диагноз не ясен или не полон и есть время, может оказаться полезным общий обзор различных систем организма и поиск соответствующих симптомов.

Голова - Перенесенные в прошлом травмы (полученные раны), сильные головные боли.

Глаза - Затуманенное зрение, двоение в глазах, желтый цвет склер (белая часть глазного яблока), боль при взгляде на свет.

Уши - Потеря слуха, сильное головокружение, боль или выделения из слухового прохода.

Нос - Кровотечение, насморк или заложенность.

Рот - Язвы, боль, затрудненное глотание.

Шея - Ригидность мышц, увеличение лимфатических узлов, болезненность.

Дыхательная система - Кашель и характер мокроты, кашель с кровью, боль в груди при дыхании, одышка.

Сердечно-сосудистая система - Боль за грудиной, отек обеих голеней, одышка при физической нагрузке и во время сна, сердцебиение, имевшее место ранее повышение кровяного давления, сердечный приступ, имевший место в прошлом ревматизм.

Пищеварительная система - Плохой аппетит, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, понос, запор, желтуха, боль в животе, кровь в кале или в рвотных массах.

Мочеполовая система - Боль при мочеиспускании, боль в пояснице, частое мочеиспускание, болезненные позывы на мочеиспускание, кровь или гной в моче, выделения из полового члена.

Нервная система - Паралич или резкая слабость мышц какой-либо части тела (рук или ног), судороги или припадки.

Семейный и социальный анамнез - У больного нужно узнать, болели ли другие члены его семьи сахарным диабетом, туберкулезом, болезнями сердца, раком или иными болезнями, признаки которых могут наблюдаться у самого больного.

Выясните у больного, много ли он курит и пьет. При подозрении на хронический алкоголизм следует выяснить дату последнего приема алкоголя, так как белая горячка может возникнуть через 5-7 дней после того, как человек перестал пить.

Стр.76

Физикальное обследование

Это - вторая важная часть обследования больного. К этому времени уже следует сделать некоторые наблюдения, например оценить характер речи больного, его общий вид и психическое состояние. Затем необходимо использовать иную систему сбора информации, основанную на выявлении определенных признаков болезни.

Для проведения физикального обследования нужно иметь секундомер или часы с секундной стрелкой, аппарат для измерения кровяного давления, стетоскоп и термометр; обследование необходимо проводить в тихом помещении.

Дыхание пульс и температура

Какова частота дыхания? Какова частота пульса? Какова температура тела?

Общий вид

Обратите внимание на положение тела и выражение лица больного. Беспокоен ли больной, необычна ли его поза? Обратите внимание на то, как он двигается и реагирует на ваши вопросы.

Отметьте локализацию сыпи или язв. Какого цвета сыпь, мелкая или крупная? Расположены ли элементы сыпи по отдельности друг от друга или сливаются вместе? Зудят ли они? Приподняты они или плоски? Какова кожа на ощупь горячая и сухая или же холодная и влажная? Каков цвет кожи? Есть ли признаки желтухи (желтизны)? Каков цвет губ и ногтевых лож синюшный или бледно-белый?

Есть ли признаки травмы, такие, как порез, ссадина, отек?

Есть ли признаки желтушности или воспаления склеры (белая часть глазного яблока)? (Признаки желтушности лучше искать при солнечном свете; при искусственном освещении у многих здоровых людей склеры имеют желтоватый оттенок.)

Посмотрите, нет ли кровотечения из наружного слухового прохода, особенно если больной получил удар по голове или есть основания предполагать такой удар.

Посмотрите, есть ли у больного кровотечение или необычные выделения из носа.

Рот и горло

Есть ли отек и покраснение десен? Каковы цвет и движения языка, нет ли в них чего-либо необычного? Есть ли в зеве необычная краснота, отек или язвы? Обратите внимание на то, как больной глотает. Не затруднено ли глотание? Нет ли необычного запаха изо рта?

Попросите больного лечь на спину и положите руку ему под голову. Попросите больного расслабиться, при этом вы должны легко поднимать его голову, а шея должна сгибаться так, чтобы подбородок касался грудной клетки. Обратите внимание на то, есть ли у больного необычное напряжение мышц шеи и не испытывает ли он дискомфорта при поднятии в положений лежа ног с выпрямленными коленями. Проверьте, увеличены ли железы по бокам шеи. Обратите внимание на то, болезненны ли они при прикосновении, подвижны, мягки или уплотнены.

Стр.77

Грудная клетка

Обратите внимание на то, как больной дышит, испытывает ли он при этом боль и одинаково ли движутся обе половины грудной клетки. Вынужден ли больной сидеть, чтобы облегчить дыхание? С помощью стетоскопа необходимо выслушать грудную клетку спереди и сзади и сравнить обе ее половины (см. рис. 125, с. 222 и табл. 6, с. 224-227).

Обратите внимание на контуры живота. Симметричен ли он? Спросите больного о происхождении всех имеющихся рубцов. Такие рубцы могут быть следствием перенесенных ранее операций и исключают болезни желчного пузыря или воспаление аппендикса, поскольку они уже удалены. Пощупайте живот, обращая внимание на болезненные участки, а также на то, мягкий он или напряженный. (См. рис. 122. с. 202 и табл. 5, с. 198-201.)

Половые органы

Посмотрите, есть ли язвы, как при сифилисе; старайтесь не прикасаться к ним. Есть ли какие-либо выделения из полового члена? Есть ли отечность и болезненность яичек? Есть ли в паху увеличенные железы (лимфатические узлы) или грыжа?

Руки и ноги

Проверьте подвижность и силу мышц всех частей рук и ног. Есть ли паралич или мышечная слабость? (Например, если больной не может двигать ногой, то нужно выяснить, связано ли это с болью или же является истинным параличом, при котором боли обычно не бывает.) Есть ли отечность и болезненность? В каком состоянии вторая рука или нога?

Есть ли болезненность или деформация? Необходимо проверить, не болезненна ли область почек, для чего нужно слегка ударить по ней кулаком. Эта область находится сбоку от позвоночника, между верхним краем тазовой кости и последним ребром.

Нервная система

Есть ли у больного чрезмерная обеспокоенность своей болезнью? Обратите внимание на психическое состояние больного. Рационально ли его поведение, есть ли в нем что-то необычное? Может ли он указать сегодняшнее число и выполнить простые арифметические действия.

Стр.78

Скоординированы ли его движения и какова походка?

Попросите больного сделать несколько шагов и взять каждой рукой какой-нибудь предмет со стола или стула. Если больной слишком слаб и не может ходить, посмотрите, как он двигается, поворачивается и берет предметы в постели.

Симптомы

Предыдущий раздел этой главы был посвящен тому, как собирать информацию о состоянии больного. Применяемый для этого подход состоит из опроса больного (для выяснения его жалоб и ощущений), а также из физикального обследования, не требующего непосредственного участия больного, цель которого заключается в выявлении симптомов. Обследование больного нужно начинать с головы и заканчивать ногами.

Для того чтобы на основании всей собранной информации можно было сделать какие-то обоснованные выводы, ее необходимо рассортировать и определенным образом организовать. Родственные данные следует отнести в одну категорию. Рекомендуемый способ организации информации при консультации с врачом по радио описан в главе 14, раздел "Внешняя помощь", с. 341.

Формулирование выводов

Запишите основные жалобы больного, отметьте системы организма, которые могут быть поражены и задайте ему дополнительные вопросы, касающиеся этих симптомов. Можно повторно провести физикальное обследование и отметить системы организма, в которых обнаружены нарушения. При необходимости задайте больному дополнительные вопросы или повторно обследуйте некоторые области тела. Это поможет уточнить сделанные вами наблюдения. Нередко путем исключения можно остановиться на нескольких предполагаемых диагнозах. После этого обратитесь к тем главам данной книги, в которых описаны вероятные болезни или состояния, и решите, какая из них наиболее соответствует всем наблюдаемым у больного симптомам. Ознакомившись с материалом этих глав, вы можете прийти к заключению о необходимости проведения дополнительных тестов или получения у больного ответов на дополнительные вопросы.

На этой стадии, даже если вам не удастся поставить окончательный диагноз, вы будете знать о больном достаточно много, чтобы проконсультироваться по радио с врачом.

Нужно тщательно исследовать такие выделения, как рвотные массы, испражнения, мокроту и мочу, обращая внимание на их необычный цвет, консистенцию и особенно на присутствие крови. Кровь в испражнениях может иметь ярко-красный, темно-коричневый или черный цвет. В моче кровь обычно имеет красный цвет, но нередко кровь удается обнаружить только после того, как моча отстоится несколько часов. У больного с желтухой моча обычно имеет темно-желтый цвет. Для того чтобы подтвердить наличие желтухи, мочу следует налить в небольшую бутылку и интенсивно потрясти. При наличии желтухи пена будет желтой, тогда как обычно она белая. Можно сравнить мочу больного с мочой здорового человека.

Следует помнить о двух важных моментах: во-первых, в случае сомнения всегда сравнивайте состояние больного с состоянием здорового человека; сравнивайте у одного и того же больного симметричные органы, например правое ухо с левым, правый глаз с левым и т. п. Во-вторых, продолжайте наблюдение за состоянием больного и повторно обследуйте его, это позволит вам обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни. Избегайте быстрого принятия решений или постановки диагноза! Поспешное решение может оказаться ложным!

Стр.79

Симуляция

Симуляция состоит в том, что человек притворяется больным для того, чтобы не работать или в силу иных личных мотивов. У симулянта либо вообще нет никаких признаков болезни, либо он старается изобразить их более тяжелыми, чем они есть на самом деле. При подозрении на симуляцию тщательно соберите анамнез болезни и внимательно обследуйте пациента, в частности измерьте его температуру и сосчитайте пульс.

Лечение

Если у вас нет абсолютной уверенности в диагнозе, скажите больному о своих сомнениях и оставьте решение этого вопроса врачу. До прихода врача больной должен строго соблюдать постельный режим, ему нужно давать легкую пищу и следить за регулярностью мочеиспускания и дефекации. Больной не должен курить и принимать спиртные напитки.

Стр.80

Глава 4.

Помощь пострадавшим

Стерилизация

Общие правила обработки ран

Внутренние повреждения

Травмы головы

Травмы глаза

Повреждения уха

Повреждения носа

Повреждения полости рта и зубов

Растяжения

Применение повязок

В этой главе рассказывается о лечении после оказания первой помощи пострадавших, доставленных в судовой госпиталь или в собственную каюту, с целью окончательного излечения травм, полученных на борту корабля.

Стерилизация

Для предотвращения инфицирования ран, ожогов и других травм все перевязочные материалы и инструменты должны быть стерильными.

Перевязочные материалы должны быть заранее упакованы и простерилизованы.

Есть два способа стерилизации инструментов:

Инструменты и материалы могут быть заранее упакованы и простерилизованы в заводских условиях. Они предназначены для одноразового использования и очень удобны в работе.

Инструменты, предназначенные для многократного использования, стерилизуют путем кипячения не менее 20 мин. Тот конец инструмента, который касается тела больного, перед использованием нельзя трогать, инструмент следует брать только за рукоятку.

Человек, оказывающий помощь раненому, тоже должен принять меры, направленные на предотвращение инфекции:

Закатать рукава;

Тщательно вымыть кисти, запястья и предплечья сначала мылом под проточной водой и затем 1% раствором цетримида.

Инфекционные заболевания в детстве не помнит («болел как все»).

Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез.

Непереносимостей к лекарственным веществам, препаратам бытовой химии, пищевым продуктам не выявлено. Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Переливание крови не производилось.

Эпидемиологический анамнез

С 1995 г. за пределы г.Самары не выезжал, контакта с инфекционными и лихирадящими больными за последние полгода не было.

Семейный анамнез

Родители умерли давно от болезней сердечно-сосудистой системы (мать в 73 года, отец в 83 года). Родная сестра здорова. Туберкулез, психические, венерические, онкологические заболевания в семье отрицает.

Данные физических и инструментальных методов исследования.

Наружное исследование.

Общее состояние средней степени тяжести, положение вынужденное: ортопноэ, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6 о С, вес – 81 кг, рост - 175 см. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Кожаэластичная, обычной влажности. Видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отмечается пастозность кожи голеней.. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.

Степень развития мускулатуры средняя, мышцы при пальпации безболезненные. Кости развиты нормально, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании безболезненные. Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций.

Нервная система.

В контакт вступает легко. Черепно-мозговые нервы не изменены. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Походка - обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют. Дермографизм розовый.

Органы дыхания.

Голос обычный. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, участвует в акте дыхания. Ширина межрёберный промежутков - 2 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, 24 в минуту. Патологии при пальпации грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный оттенок перкуторного тона.

Данные топографической перкуссии:

Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева – 3 см.

Аускультация лёгких – дыхание жесткое везикулярное, отмечаются единичные жужжащие хрипы. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон, усилена по всем легочным полям.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, средней силы, площадью в 2 пальца, резистентный, положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнаружи от края грудины.

Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.

Левая граница – проходит в 5 м/р на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 4,5 см, за пределы грудины не выходит.

Тоны сердца глуховатые, громкость каждого тона хаотично меняется от систолы к систоле: чем короче диастола, тем тише звучность тонов. Шумов не выявлено. Ритм сердца – неправильный, частота сердечных сокращений – 75 в одну минуту.

Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Пульс нерегулярный, неодинаковый на обеих руках; наполнение и напряжение различные на протяжении исследования, частота – 67 в минуту, ритм нерегулярный, дефицит пульса – 8 в минуту.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено. АД – 130 и 80 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый, без видимого налёта.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены.

При поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см; слепая кишка – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 3 см, восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник – без особенностей.

Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации определяется тихая перистальтика.

Гепато-лиенальная система.

Нижний край печени выступает за край реберной дуги на 1,5 см, край печени круглый, гладкий, безболезненный, эластичный.

Размеры печени по Курлову:

Первый прямой – 12 см., второй прямой – 10 см., третий косой - 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.

При перкуссии размеры селезенки:

q Длинник – 8 см

q Поперечник – 7 см

Органы мочеотделения.

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при пальпации – обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный,безболезненный в диаметре 4 мм.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту.

Предварительный диагноз:

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Пароксизмальная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН II .

Лист назначений.

Ф.И.О. больного: Максимов Ю.М. Палата № 201

Дата назначения	Назначение	Дата отмены	Обследования.
21.12.98 19.02.17 19.02.17	1. Режим постельный 2. Стол 10. 3. Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,0005 D.S. По одной таблетке при болях через 15 мин под язык. 4. Rp.: “Tab. Sustac forte” D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 5. Rp.: Tab. Anaprilini 0,04 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 6. Rp.: Digoxini 0,00025 D.S. В 1 день по 1 таблетке – 4 раза в день, в последующие по 1 таблетке в день под контролем пульса. 7. Rp.: Sol. Glucosi 5 % - 200 ml Insulini 2 ED Panangini 10 ml D.S.Вводить внутривенно 1 раз в день. 8. Rp.: Tab. Riboxini 0,2 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 9. Rp.: Lasix 2 ml D.S. Вводить внутривенно, струйно. 10. Кислород через аппарат Боброва ингаляторно при увеличениии одышки.		1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. 4. Кал на яйца гельминтов 5. ЭКГ. 6. Биохимическое исследование крови: qобщий белок, фракции; qбилирубин, фракции; qхолестерин, b - липопротеиды; qмочевина, креатинин, остаточный азот; qK + , Na + , Ca 2+ ; qГлюкоза плазмы; qФерменты плазмы: ЛДГ 1,2 , КФК MB , АлАТ, АсАТ 7. ЭХОКГ 8. Общий анализ мокроты. 9. Посев мокроты на БК. 10. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. 11.Консультации офтальмолога, ангиохирурга.

Куратор, субординатор А.Супильников

Наличие в анамнезе переливания крови и ее препаратов, парентерального введения белковых кровезаменителей.

Реакции на переливание крови и ее препаратов, сывороток и вакцин, различных медикаментов (когда, в чем выражалась, купировалась самостоятельно или проводилось какое-либо лечение).

Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции

Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в стационар, с указанием возраста больного, года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре или амбулаторно. Если больной не может точно назвать время перенесенного заболевания, то можно ограничиться приблизительными указаниями («…около 10 лет назад…»). Главное в этом разделе не хронология заболеваний, а описание того, какие последствия для здоровья больного в целом и для течения настоящего заболевания оставили перенесенные заболевания.

Отдельно опросить о перенесении сифилиса, вирусного гепатита, туберкулеза. При отсутствии в анамнезе признаков этих заболеваний - отметить этот факт в истории болезни.

В данном разделе описываются только перенесенные, то есть закончившиеся заболевания. Серьезной ошибкой следует считать описание в данном разделе сопутствующих, существующих в настоящее время заболеваний.

Семейный анамнез и данные о наследственности

Состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни близких родственников. Особое внимание обратить на наличие в семье заболеваний туберкулезом, злокачественными новообразованиями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями, эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При ряде заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность, целесообразно указать на наличие или отсутствие сходных заболеваний у кровных родственников.

Экспертный анамнез

Указать, был ли больной в текущем году на больничном листе, если да, то когда в течение какого времени. Если возможно, указать номер больничного листа и кем он был выдан. Если больной инвалид - указать время установления инвалидности, срок очередного переосвидетельствования.

В учебной истории болезни этот раздел может не описываться (по указанию преподавателя)

Данные осмотра больного

Данные осмотра больного могут описываться в виде одного (Status praesens communis) или двух (Status praesens communis и Status specialis) разделов.

В ряде хирургических школ все данные осмотра описываются по системам органов в виде одного раздела «Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)». Однако, это может оказаться неудобным с практической точки зрения – хирург часто имеет дело с локальной проблемой, либо оказывает локальное воздействие (выполняет операцию). Поэтому более распространенным вариантом является разделение результатов осмотра на две части – общую (Status praesens communis) и специальную, в которой особо подробно описывается система органов, пораженная основным заболеванием (Status specialis). При этом система органов, описываемая в Status specialis в Status praesens communis, не описывается (пропускается).

Достаточно часто не представляется возможным выделить систему органов, пораженную основным заболеванием (сахарный диабет, осложненный ангиопатией и трофическими язвами на нижних конечностях – эндокринные нарушения привели к поражению сосудов, в результате чего в наибольшей степени оказалась поражена опорно-двигательная система). В этом случае целесообразно описание специальной части не в виде раздела Status specialis, а в разделе Status localis, в котором описывается пораженная анатомическая область или области (в приведенном выше примере – нижние конечности).

Реабилитация после травм, или Почему оперативного лечения недостаточно?

В большинстве случаев после перенесенного заболевания или сделанной операции пациенты должны знать про важный этап – восстановление (реабилитация) после травм и/или переломов . Ведь длительная неподвижность поврежденной или больной части тела, отсутствие привычных нагрузок, сосудистые и другие изменения ведут к атрофии мышц и ограничению подвижности суставов. Успех лечения после травм более чем на половину зависит не только от качества проведенной операции, но и от грамотно проведённой посттравматической реабилитации. Сросшийся перелом, вправленный вывих, далеко не всегда означают выздоровление.

Зачастую бывает так, что, например, сращение перелома наступило, а функция конечности отсутствует. И здесь нам на помощь приходят самые разнообразные виды реабилитации после травм. Основным видом такой реабилитации является пассивная механотерапия (СРМ) с использованием , которая возможна на самых ранних стадиях.

Реабилитация после травм. Какая она бывает?

Среди основных видов реабилитации после травм можно выделить лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, механотерапию и физиотерапию.

Лечебная физкультура - это набор физических упражнений, который помогает разработать поврежденные части тела. Физические упражнения предупреждают развитие атрофий и дегенеративных изменений в тканях и органах. Подробнее о лечебной физкультуре(ЛФК) можно прочитать здесь.

Механотерапия используется для развития силы мышц, улучшения координации движений и формирования правильного моторного стереотипа. Одним из видов механотерапии является CPM-терапия - современный метод лечения травм, позволяющий вернуть подвижность суставам посредством «пассивного действия».

РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ

Болел краснухой, ветряной оспой. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, СПИД отрицает. Гемотрансфузий не производилось.

В 2009 г проведена пульмонэктомия правого легкого по поводу центрального рака.

У родственников заболеваний дыхательной системы не было

ANAMNESIS VITAE

Образование средне-специальное, специальность газо-электосварщик. Служил в армии 2 года. Курит с юношеского возраста по 2 пачки в день, злоупотреблял алкоголем, после пернесенной правосторонней пульмонэктомии легкого по поводу центрального рака старается не употреблять алкоголь. Индекс пачка/лет 20*46/20= 46 пачка/лет

Аллергические реакции отрицает.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Наружное исследование

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести

Положение больного активное

Сознание ясное

Выражение лица обычное

Телосложение правильное, конституционный тип астеническое, рост 165, масса тела 48 кг, температура 37.1 о С.

Кожные покровы обычного цвета, эластичность снижена, степень влажности нормальная, сыпи нет, варикозного расширения вен нет, сыпи нет, тип оволосения мужской, кровоизлияний нет.

Слизистые оболочки бледно-розовые, высыпаний нет, язык без налета, на миндалинах налета нет, зев бледно-розовый.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет

Лимфатические узлы прощупываются подчелюстные, шейные, затылочные узлы, в размерах не увеличены, мягкой и однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, болезненности при пальпации нет.

Мышцы мышечная система развита соответственно возрасту, мышечная сила умеренная, тремора нет, болезненности при ощупывании нет, тонус нормальный

Кости деформации и болезненности нет

Суставы конфигурация нормальная, гиперемии кожи и местного повышения температуры в области сустава нет, движения активные, свободные.

2. Исследование нервной системы и органов чувств

Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, эмоционально стабилен, память сохранена, сон не нарушен, раздражительности и повышенной утомляемости нет.

Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены, обоняние и вкус сохранены, острота зрения сохранена, глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует, величина зрачков симметрична, форма их округлая, аккомодация и конвергенция не нарушены, слух хороший, речь не нарушена, координация движений хорошая.

3. Исследование системы органов дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдаются, носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Упорный малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой. Кашель усиливается при физических нагрузках, приеме пищи. Экспираторная одышка при подъеме на 3 этаж.

Грудная клетка бочкообразная, симметричная, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, межреберные промежутки расширены, дыхание шумное, ЧД 21.

Пальпация грудной клетки: Эластичность и резистентность снижены, болезненности нет, голосовое дрожание слева ослаблено.

Перкуссия грудной клетки;

• А) Сравнительная перкуссия: слева коробочный перкуторный тон.
• Б) Топографическая перкуссия: Нижние границы легких:

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная		по нижнему краю IV ребра
Среднеключичная		по VII ребру
Передняя подмышечная		поVIII ребру
Средняя подмышечная		по IX ребру
Задняя подмышечная		по X ребру
Лопаточная		по XI ребру
Околопозвоночная		остистый отросток XII грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность нижних легочных краев:

справа нет

слева 3-4-3

Аускультация легких дыхания справа отсутствует, справа дыхание жесткое.

4. Исследование сердечно-сосудистой системы

Выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено, левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правожелудочковый толчок не пальпируется, сердечное дрожание отсутствует, шум трения перикарда отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный, ЧСС 72, АД 90/60 мм РТ ст.

5. Исследование системы органов пищеварения

Язык влажный, розовый, без налета.

Исследование живота: округлой конфигурации, метеоризма нет, состояние пупка удовлетворительное, вены не расширены, грыжи отсутствуют, окружность живота 100 см, видимая перистальтика отсутствует, при поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, болевые точки безболезненны, симптомы Ортнера, Керра, Френикус, Крувуазье отрицательные. Данные глубокой пальпации: нижняя граница желудка на 2 см выше пупка, прощупывание кишечника - без особенностей. Данные перкуссии живота: жидкость отсутствует. Аускультация желудка и кишечника: аускультация тихая.

6. Исследование гепатолиенальной системы

Печень при пальпации по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9-8-7. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность в болевых точках не установлена. Селезенка не пальпируется.

7. Исследование мочевыделительной системы

Почечная область при осмотре не изменена, почки не пальпируются, при пальпации безболезненны, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

8. Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы отрицательные, вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

I этап дифференциально-диагностического поиска

Ведущий синдром: бронхиальной обструкции

1)Метод идентификации:

Диагноз ХОБЛ тяжелого течения в фазу обострения поставлен на основании жалоб на эксператорную одышку, постоянный малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой, на основании анамнеза: курение с юношеского возраста, индекс пачка/лет 46 - очень высокий риск; на основании физикального обследования: эмфизематозная форма грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц; перкуторный тон коробочный, границы легкого опущены, подвижность нижнего края ограничена, при аускультации: дыхание жесткое.

2) Метод исключения:

Синдром бронхиальной обструкции может быть при следующих заболеваниях:

• · рак легкого
• · бронхиальная астма
• · острый бронхит

Отсутствуют такие признаки рака как кашель с примесью крови, боли в грудной клетке, охриплость голоса, плевральный выпот.

Отсутствуют признаки бронхиальной астмы как нет отягощенного аллергологического анамнеза, нет приступов удушья, при аускультации нет влажных хрипов и крепитации.

Отсутствуют признаки острого бронхита как острое начало без анамнеза заболевания, нет влажного кашля, бледности, повышенной влажности кожного покрова, цианоза слизистых, грудной клетки правильной формы, нормального голосового дрожания, сухих жужжащих и свистящих хрипов, влажных мелкопузырчатых хрипов, тахикардии.

Для исключения диагнозов рак легкого и бронхиальная астма необходимы дополнительные методы исследования.