Исследование перитонеальной жидкости. Причины появления свободной жидкости в пространстве Дугласа (позадиматочном) Перитонеальная жидкость

Накапливание в брюшной полости свободной жидкости происходит в результате воспалительной реакции, нарушения оттока лимфы и кровообращения вследствие различных причин. Подобное состояние называется асцитом (водянкой), его появление может привести к развитию серьезных последствий для здоровья человека.

Скопившаяся в брюшине жидкость – это идеальная среда для обитания болезнетворной микрофлоры, которая является возбудителем перитонита, гепаторенального синдрома, пупочной грыжи, печеночной энцефалопатии и других не менее опасных патологий.

Для диагностирования асцита применяется один из наиболее безопасных и не инвазивных, но высокоточных методов – исследование с помощью ультразвуковых волн. Выявление наличия жидкости в брюшной полости по УЗИ проводят по назначению лечащего врача на основании существующих клинических признаков патологического процесса.

Брюшная полость представляет собой отдельную анатомически зону, которая для улучшения скольжения висцеральных листков брюшины постоянно выделяет влагу. В норме этот выпот способен динамически всасываться и не скапливаться в удобных для него зонах. В нашей статье мы хотим предоставить информацию о причинах аномального резервирования жидкости, диагностировании патологического состояния на УЗИ и эффективных методах его лечения.

Почему накапливается свободная жидкость в брюшной полости?

Асцит развивается вследствие различного рода патологических процессов в органах малого таза. Изначально скопившийся транссудат не имеет воспалительного характера, его количество может колебаться от 30 мл до 10–12 литров. Наиболее распространенные причины его развития – нарушение секреции белков, которые обеспечивают непроницаемость тканей и путей, проводящих лимфу и циркулирующую кровь.

Это состояние могут спровоцировать врожденные аномалии или развитие в организме:

цирроза печени;
хронической сердечной или почечной недостаточности;
портальной гипертензии;
белкового голодания;
лимфостаза;
туберкулезного или злокачественного поражения брюшины;
сахарного диабета;
системной красной волчанки.

Нередко водянка развивается при формировании опухолевидных образований в молочных железах, яичниках, пищеварительных органах, серозных оболочках плевры и брюшины. Кроме того, свободная жидкость может скапливаться на фоне осложнений послеоперационного периода, псевдомиксомы брюшины (скоплении слизи, которая со временем претерпевает реорганизацию), амилоидной дистрофии (нарушения белкового обмена), гипотиреоидной комы (микседемы).

Механизм формирования водянки заключается в просачивании в брюшную полость жидкости из главных лимфатических протоков, кровеносных сосудов и тканей органов

Признаки асцита

На ранних этапах развития этого состояния пациенты не имеют никаких жалоб, скопление свободной жидкости можно обнаружить только с помощью УЗИ. Видимая симптоматика проявляется, когда количество транссудата превышает полтора литра, человек ощущает:

увеличение брюшной части живота и массы тела;
ухудшение общего самочувствия;
чувство распирания в брюшной полости;
отечность нижних конечностей и тканей мошонки (у мужчин);
отрыжку;
изжогу;
тошноту;
затруднение дыхания;
метеоризм;
тахикардию;
выпячивание пупочного узла;
дискомфорт и болезненные ощущения в животе;
нарушения стула и мочевыделения.

При скоплении в брюшине большого количества выпота человек может слышать характерный плеск жидкости и ощущать волну.

Если ультразвуковое исследование брюшной полости показало имеющуюся избыточную влагу, лечащему врачу необходимо точно установить первопричину патологического состояния. Проведение откачивания скопившегося транссудата не является эффективным методом лечения асцита.

Подготовка к УЗИ и ход его проведения

Данное исследование не имеет каких-либо противопоказаний или ограничений, в экстренных случаях его проводят без предварительной подготовки пациента. Плановая процедура требует улучшения визуализации патологических изменений в органах. Больному рекомендуется за 3 дня до исследования исключить из рациона питания продукты, содержащие большое количество клетчатки и повышающие газообразование.

Накануне исследования выпить слабительное средство или сделать очистительную клизму. Для уменьшения скопления газов в кишечнике в день проведения УЗИ нужно принять Мезим или активированный уголь. Современные способы ультразвуковой диагностики позволяют определить в брюшной полости наиболее вероятные области скопления свободной жидкости.

Именно поэтому квалифицированные специалисты проводят осмотр следующих анатомических зон:

Верхнего «этажа» брюшины, который находится под диафрагмой. Особое диагностическое значение имеют пространства, расположенные под печенью и образованные основным отделом тонкого кишечника – восходящей и нисходящей частями ободочной кишки. В норме так называемых латеральных каналов не существует – покровы брюшины плотно прилегают к кишечнику.
Малого таза, в котором при развитии патологических процессов может накапливаться выпот, перетекающий из латеральных каналов.

Физические особенности влаги, скопившейся в брюшине по любым причинам, не позволяют отражать ультразвуковую волну, это явление делает диагностическую процедуру максимально информативной. Наличие выпота в исследуемых анатомических пространствах создает на мониторе аппарата темный передвигающийся очаг. При отсутствии свободной жидкости диагностика длится не больше 5 минут.

Для выявления избыточной влаги датчик ультразвукового аппарата передвигают по передней и средней подмышечным линиям с обеих сторон тела пациента книзу живота

Если обнаружить транссудат не удается, на его наличие могут указывать косвенные признаки:

смещение петель толстой кишки;
изменение звука при перкуссии (простукивании) – тимпанический в верхних отделах брюшины, тупой в нижних.

Виды брюшной водянки по УЗИ

Международная квалификация болезней не выделяет в асцит в отдельное заболевание – это состояние является осложнением последних стадий других патологических процессов. По яркости клинической симптоматики различают следующие формы асцита:

начальную – количество скопившейся внутри живота воды достигает 1,5 литра;
с умеренным количеством жидкости – проявляется отечностью голеней, заметным увеличением размеров грудной клетки, одышкой, изжогой, запорами, чувством тяжести в животе;
массивную (объем выпота более пяти литров) – опасное состояние, характеризующуюся напряжением стенок брюшной полости, развитием недостаточности функции сердечной и дыхательной систем, инфицированием транссудата.

При бактериологическом оценивании качества свободной жидкости, которое производят в особых лабораторных условиях, различают стерильную (отсутствие патогенных микроорганизмов) и инфицированную (наличие болезнетворных микробов) водянку.

По диагностическим прогнозам, существует асцит, который поддается медикаментозной терапии, и устойчивое патологическое состояние (повторное его возникновение либо не поддающееся лечению).

Что делают после подтверждения патологии ультразвуком?

Курс лечебных мероприятий зависит от того, каким заболеванием было вызвано скопление в брюшине избыточной влаги. Для точного диагностирования патологического процесса практикующие специалисты проводят комплексное обследование пациента, включающее:

биохимические и общеклинические анализы крови и мочи;
исследование онкологических маркеров и показателей электролитного обмена;
обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей;
коагулограмму – оценивание параметров свертывающей системы;
ангиографию сосудов, позволяющую оценить их состояние;
МРТ или КТ брюшной полости;
гепатосцинтиграфию – современную методику исследования печени при помощи гамма-камеры, позволяющую визуализировать орган;
диагностическую лапароскопию с проведением лечебной пункции асцитической жидкости.

Для откачивания транссудата из брюшной полости применяют метод лечебного лапароцентеза – в передней стенке живота делают прокол, через который удаляют излишнюю жидкость

Пациентам с циррозом печени рекомендуется проведение внутрипеченочного портосистемного шунтирования, методика которого заключается в постановке металлического сетчатого стента, для создания искусственного сообщения между воротниковой и печеночной венами. При тяжелой форме заболевания необходима трансплантация органа.

В заключении вышеизложенной информации хочется еще раз подчеркнуть, что скопление свободной жидкости в брюшной полости считается неблагоприятным проявлением осложненного течения основного недуга. Развитие асцита может спровоцировать нарушение функциональной деятельности сердца и селезенки, внутреннее кровотечение, перитонит, отек головного мозга.

Процент смертности пациентов с массивной формой брюшной водянки достигает 50%. Мероприятия, предупреждающие возникновение данного патологического состояния, заключаются в своевременном лечении инфекционно-воспалительных процессов, правильном питании, отказом от употребления алкоголя, умеренных занятиях спортом, профилактических осмотрах медицинских специалистов и точном выполнении их рекомендаций.

Перитонеальную жидкость для исследования получают путем парацентеза. Парацентез выполняют с помощью троакара и канюли, которые вводят через брюшную стенку под местной анестезией. Если перитонеальную жидкость эвакуируют с лечебной целью, канюлю троакара присоединяют к дренажной системе. Однако, если необходимо получить лишь небольшое количество перитонеальной жидкости для исследования, можно воспользоваться как троакаром, так и пункционной иглой 18-го калибра. При пунктировании всех четырех квадрантов живота аспирируют перитонеальную жидкость из каждого квадранта, что важно для диагностики повреждений органов живота при травмах и своевременного хирургического вмешательства.

Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет уточнить причину асцита или диагностировать повреждение органов живота при травме.
Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
Следует сообщить пациенту, что при исследовании будет взята проба перитонеальной жидкости, пункция брюшной стенки будет выполнена под местной анестезией, которая уменьшит неприятные ощущения, и что исследование обычно длится примерно 45 мин.
Для снятия тревоги у пациента его следует успокоить, заверив, что осложнения при этом исследовании наблюдаются очень редко.
Если у пациента асцит, следует сказать ему, что эвакуация асцитической жидкости улучшит самочувствие и облегчит дыхание.
Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Перед исследованием определяют исходные основные физиологические показатели, массу тела и измеряют окружность живота.
Пациента следует предупредить, что при необходимости у него возьмут кровь на исследование.
Перед исследованием пациент должен помочиться, что важно для профилактики случайного повреждения мочевого пузыря пункционной иглой или троакаром.
Перед исследованием также выполняют обзорный рентгеновский снимок живота.

Пациента усаживают на кровати или в кресле так, чтобы стопы его удобно располагались на полу, а спине была обеспечена надежная опора. Если пациенту трудно находиться вне постели, высоко поднимают головной отдел кровати (высокое положение Фаулера) и просят пациента устроиться поудобнее.
Пациента укрывают для предупреждения озноба, оставляя открытым лишь место пункции.
Чтобы предотвратить промокание постельного белья и излития перитонеальной жидкости на пациента, используют пластиковую клеенку.
Волосы в области пункции сбривают, кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором и обкладывают стерильным пеленками.
Место пункции обезболивают раствором местного анестетика.
Врач вводит пункционную иглу или троакар с канюлей на уровне 2,5-5 см ниже пупка, однако прокол брюшной стенки можно сделать также в подвздошной области, у края прямой мышцы живота, в боковом отделе или в каждом из четырех квадрантов живота.
При использовании троакара с канюлей для облегчения их введения через брюшную стенку на коже делают небольшой разрез. Проникновение иглы в брюшную полость сопровождается характерным звуком. После извлечения троакара с помощью 50-миллилитрового шприца аспирируют перитонеальную жидкость. Если необходимо эвакуировать большее количество перитонеальной жидкости, шприц соединяют с помощью трубки от системы для внутривенных вливаний с пластиковым мешком. Эвакуировать можно не более 1500 мл перитонеальной жидкости. Если жидкость оттекает с трудом, следует ввести троакар с канюлей или пункционную иглу в другом месте брюшной стенки.
После эвакуации перитонеальной жидкости канюлю или иглу извлекают и место пункции придавливают стерильной салфеткой, иногда накладывают один шов на кожную рану.
Образцы перитонеальной жидкости нумеруют в той последовательности, в какой они были получены. Если пациент получает антибиотики, это отмечают в бланке направления в лабораторию.
Аккуратно, с соблюдением существующих инструкций убирают использованные инструменты, материал для разового пользования упаковывают в специальный контейнер для последующего уничтожения.
На место пункции накладывают стерильную марлевую повязку. Она должна быть многослойной, чтобы впитывать вытекающую перитонеальную жидкость. Повязку следует периодически осматривать (например, при каждом определении основных физиологических показателей) и при необходимости менять или закреплять.
Следует периодически определять основные физиологические показатели, при нестабильном состоянии пациента их определяют каждые 15 мин. Пациента взвешивают и измеряют окружность живота, после чего сравнивают результаты с исходными.
Пациенту обеспечивают покой и по возможности воздерживаются от лечебных и других процедур, которые могут вызвать у него стресс (например, смена постельного белья).
Следят за диурезом в течение 24 ч, наличие гематурии свидетельствует о повреждении мочевого пузыря.
При эвакуации значительного количества перитонеальной жидкости возрастает риск коллапса, поэтому следует особенно внимательно отнестись к таким симптомам, как бледность кожных покровов, учащение пульса и дыхания, снижение артериального давление и центрального венозного давления, нарушение сознания, жалобы на головокружение. В таких случаях, если пациент в сознании, ему дают пить жидкости.

В связи с отмеченными выше особенностями, вводя пациентам внутривенно жидкости и альбумин, определяют содержание электролитов (особенно натрия) и белка в сыворотке.

Особенности перитонеальной жидкости в норме.

Общие признаки и компоненты	Значение
Общие признаки	Стерильная, прозрачная или бледно-желтая жидкость без запаха, в количестве не более 50 мл
Эритроциты	Отсутствуют
Лейкоциты	Менее 300 в 1 мкл
Белок	0,3-4,1 г/дл (СИ: 3-4,1 г/л)
Глюкоза	70-100 мг/дл (СИ: 3,5-5 ммоль/л)
Амилаза	138-404 ЕД/л
Аммиак	Менее 50 мг/дл (СИ: менее 29 мкмоль/л)
Щелочная фосфатаза	Мужчины старше 18 лет: 90-239 ЕД/л Женщины до 45 лет: 76-196 ЕД/л Женщины старше 45 лет: 87-250 ЕД/л
Опухолевые клетки (цитологическое исследование)	Отсутствуют
Бактерии	Отсутствуют
Грибы	Отсутствуют

Мутная перитонеальная жидкость наблюдается при перитоните, обусловленном первичной бактериальной инфекцией, разрывом кишечника в результате травмы, панкреатитом, инфарктом кишечника, странгуляционной непроходимостью, аппендицитом. Кровянистая перитонеальная жидкость наблюдается при доброкачественных и злокачественных опухолях, геморрагическом панкреатите или повреждении сосуда при введении троакара в брюшную полость Зеленоватая перитонеальная жидкость, обусловленная присутствием в ней желчи, указывает на разрыв желчного пузыря, острый панкреатит, перфорацию кишечника или язву двенадцатиперстной кишки.

Наличие в перитонеальнои жидкости более 100 эритроцитов в 1 мкл (СИ: 100-106/л) свидетельствует об опухоли или туберкулезе при травме живота с повреждением внутренних органов количество эритроцитов превышает 100 000 в 1 мкл (СИ: 100-109/л) Повышенное количество лейкоцитов в перитонеальной жидкости, более 25% которых составляют нейтрофилы, наблюдается у 90% больных спонтанным бактериальным перитонитом и у 50% больных циррозом печени. Высокое содержание лимфоцитов характерно для больных туберкулезным перитонитом или хилезным асцитом. Большое количество мезотелиальных клеток в перитонеальной жидкости также характерно для туберкулезного перитонита. Уровень белка более 3 г/дл (СИ: 30 г/л) наблюдается при злокачественных опухолях, более 4 г/дл (СИ: 40 г/л) - при туберкулезе. Низкий уровень глюкозы в перитонеальной жидкости наблюдается у больных с туберкулезным перитонитом и карциноматозом брюшины.

Активность щелочной фосфатазы в перитонеальной жидкости увеличивается более чем в 2 раза по сравнению с нормальной активностью в сыворотке крови у пациентов с разрывом кишечника и странгуляционной тонкокишечной непроходимостью. Более чем двукратное увеличение уровня аммиака по сравнению с нормальным уровнем в сыворотке крови отмечается при разрыве кишечника и странгуляционной тонкокишечной или толстокишечной непроходимости, при прободной язве и прободном аппендиците Отношение содержания белка в перитонеальной жидкости к его содержанию в сыворотке крови, равное или превышающее 0,5, характерно для злокачественной опухоли, туберкулезного или панкреатического асцита и свидетельствует о внепеченочной причине асцита. Отношение меньше 0,5 свидетельствует о неосложненном циррозе печени. Градиент между уровнем альбумина в асцитической жидкости и сыворотке крови более 1 г/дл (СИ: более 10 г/л) указывает на хронический гепатит, градиент менее 10 г/л характерен для злокачественной опухоли. Цитологическое исследование перитонеальной жидкости позволяет обнаружить опухолевые клетки, микробиологическое исследование — кишечную палочку, анаэробы и энтерококки, которые проникают в брюшную полость при разрыве полого органа, воспалительных процессах внутренних органов (аппендицит, панкреатит), туберкулезе, заболеваниях яичников. Выявление грамположительных кокков свидетельствует обычно о первичном перитоните. При гистоплазмозе, кандидозе или кокцидиоидомикозе в перитонеальной жидкости обнаруживают грибы.

Перитонеальная жидкость – это вещество, отвечающее за увлажнение брюшной стенки и органов в брюшной полости.

Она помогает предотвращать трение между органами в полости таза при их движении в процессе переваривания пищи.

Эта жидкость состоит из воды, электролитов, антител, белых клеток крови и биохимических веществ.

Перитонеальная жидкость получила свое название от латинского названия брюшины (peritoneum), которая представляет собой серозную мембрану, покрывающую внутренние органы и стенки брюшной полости. Серозная мембрана – это мембрана, вырабатывающая жидкость.

Листки брюшины

Брюшина, вырабатывающая перитонеальную жидкость, состоит из двух листков. Первый листок – это париетальная брюшина, которая соединяется со стенкой брюшной полости. Она является источником жидкости, увлажняющей стенки брюшной полости. Второй листок – это висцеральная брюшина, которая окутывает внутренние органы, расположенные в полости таза. В висцеральной брюшине формируется перитонеальная жидкость, которая защищает органы брюшной полости.

В число некоторых органов брюшной полости, увлажняемых перитонеальной жидкостью, входят печень, селезенка, желчный пузырь, почки, поджелудочная железа и желудок. Без этой жидкости их движение может вызывать раздражение в соответствующей области организма. Это может приводить к инфекции.

Хотя перитонеальная жидкость чрезвычайно важна, ее избыток может иметь серьезные последствия.

Провоцировать чрезмерную выработку этой жидкости могут заболевания печени, сердечная недостаточность и рак яичников, груди, толстой кишки, легких, желудка и поджелудочной железы. Для описания наличия избыточного объема жидкости в брюшной полости используется термин «асцит».

Симптомы избытка перитонеальной жидкости

Из-за тяжести заболеваний, связанных с появлением избытка перитонеальной жидкости, очень важно выявление симптомов этого состояния. Некоторых из распространенных симптомов включают вздутие живота, затрудненное дыхание, ощущение тяжести или распирания, отекание ног и появление крови в рвотных массах. У тех, у кого может быть рак, симптомы также включают значительную потерю веса и утомляемость.

Первым шагом в диагностике наличия избыточного количества перитонеальной жидкости обычно является физический осмотр врачом. Если возникают подозрения на это состояние, может назначаться ультразвуковое исследование или компьютерная томография. Некоторые более инвазивные процедуры для подтверждения наличия избытка перитонеальной жидкости включают биопсию печени или забор некоторого количества этой жидкости для проведения ее анализа.

Лечение избытка перитонеальной жидкости

Лечение при наличии избыточного объема перитонеальной жидкости может включать прием диуретиков для уменьшения оказываемого ею давления. Пациентам с этим состоянием также необходимо уменьшение потребления соли, это обычно помогает справляться с задержкой жидкости в организме. В некоторых случаях определенное количество перитонеальной жидкости удаляется при помощи шприца или шунта. При наличии инфекции может требоваться применение антибиотиков.

Нормальная серозная жидкость брюшной полости прозрачная и светло-желтая, объем менее 50 мл. Если жидкость в брюшной полости накапливается в значительном количестве, ее называют асцитической. Асцит - брюшная водянка, водянка живота, значительное скопление свободной жидкости (чаще транссудата) в брюшной полости. Асцит может возникнуть внезапно (например, при тромбозе воротной вены) или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом, который вначале может доминировать в клинической картине. Иногда в полости брюшины накапливается от 8 до 30 л асцитической жидкости. При физикальном обследовании больного асцит может быть распознан при наличии в полости брюшины не менее 1 л жидкости.

ПОЛУЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Серозную жидкость брюшной полости получают пункцией прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства, кармана) (кульдоцентез), с помощью чрескожной пункции (парацентез) или при лапароскопии.

Одновременно следует отобрать 5 мл венозной крови для определения градиента «сыворотка-асцитическая жидкость» для альбумина и других биохимических показателей.

Цитологическое исследование асцитической жидкости желательно провести сразу после доставки пробы в лабораторию. При невозможности экстренного анализа пробу необходимо хранить в холодильнике не более 12 ч с использованием гепарина или цитрата натрия в качестве антикоагулянта.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРОЗНОЙ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Основными задачами лабораторного анализа асцитической жидкости являются:
установление доброкачественного или злокачественного характера выпота;
дифференцировка неинфицированности/инфицированности жидкости.

Асцит при портальной гипертензии, гепатоцеллюлярном раке и метастазах в печень без распространения их по брюшине является транссудатом.

Асцит при заболеваниях печени, в случаях панкреатита, перитонеального туберкулеза и при злокачественных опухолях с метастазами по брюшине является, как правило, результатом экссудата.

Разработаны соответствующие лабораторные критерии для дифференциальной диагностики портального и злокачественного (метастазы по брюшине) типов асцита. Основными лабораторными показателями разделения асцита на экссудат и транссудат при отсутствии злокачественных клеток являются содержание альбумина, уровень холестерина и фибронектина. Для транссудата характерен высокий градиент альбумина между сывороткой и асцитической жидкостью (>11 г/л), для экссудата, наоборот, в асцитической жидкости содержится большое количество альбумина и градиент для альбумина между асцитической жидкостью и сывороткой незначительный (
В случае хилезной асцитической жидкости показаны определение в ней триглицеридов и постановка электрофореза липопротеидов. Уровень раково-эмбрионального антигена более 2,5 мкг/л асцитической жидкости имеет высокую клиническую специфичность и прогностическое значение, близкое к 100% для опухоли с метастазами по брюшине.

При исследовании альбумина пробы сыворотки и асцитической жидкости должны быть взяты в одно время. Концентрация альбумина в асцитической жидкости должна быть определена иммунонефелометрическим или иммунотурбидиметрическим методом. Фотометрическое определение альбумина с бромкрезоловым зеленым дает завышенные результаты при концентрации альбумина более 7 г/л, поэтому данный метод непригоден для определения альбуминового градиента. Уровень общего белка более 30 г/л для диагностики транссудата имеет диагностическую специфичность 86% и диагностическую специфичность 83%.

Подсчет и дифференцировку клеток для определения нейтрофильных гранулоцитов проводят в ЭДТА-асцитической жидкости. Если в пробе присутствует кровь, то необходимо определить:
отношение эритроцитов к лейкоцитам, чтобы оценить возможность кровотечений из желудочно-кишечного тракта или примеси «путевой» крови;
содержание лейкоцитов (их высокое относительное количество указывает на воспалительный процесс);
содержание нейтрофильных гранулоцитов (асцит с преобладанием и абсолютным содержанием нейтрофилов более 250/мкл классифицируется как инфекционный).

Если цитологическое исследование невозможно провести в течение 12 ч, пробу можно хранить в холодильнике до 2 сут, однако следует фиксировать материал добавлением 50% спирта в соотношении 1:1.
Определение патогенной микрофлоры в асцитической жидкости проводят так же, как в крови - культивированием в аэробных и анаэробных условиях.

ОБЩИЕ СВОЙСТВА (МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ ВИД ЖИДКОСТИ)
Асцитическая (перитонеальная) жидкость по своему характеру бывает чаще серозной, реже геморрагической, хилезной, слизистой. Светлая, прозрачная или с желтоватым оттенком асцитическая жидкость чаще бывает транссудатом. Мутная серозная жидкость характерна для перитонита, возникающего как осложнение аппендицита, панкреатита, кишечной непроходимости, первичной бактериальной инфекции. Зеленоватый цвет, окраска желчью возникают при перфорации желчного пузыря, луковицы двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, а также при холецистите, остром панкреатите. Зеленоватый цвет асцитическая жидкость приобретает при концентрации билирубина в ней свыше 100 мкмоль/л. Если концентрация билирубина в асцитической жидкости выше, чем в сыворотке, - это свидетельство перфорации желчного протока или пузыря. Молочный вид серозной жидкости (хилезный выпот) появляется при большом количестве хиломикронов в асцитической жидкости. Это бывает чаще всего при повреждении или обструкции грудного лимфатического протока, вызванного туберкулезом, циррозом печени, может встречаться при лейкозе (лимфоме). Возможна псевдохилезная инфузия при введении больным больших объемов кровезаменителей.

Геморрагическая серозная жидкость брюшной полости может появиться при абдоминальной травме с разрывом внутренних органов, в частности при разрыве маточной трубы при внематочной беременности, а также при диссеминации злокачественной опухоли по серозной оболочке. Алый цвет жидкость имеет при примеси «путевой» крови во время проведения парацентеза. Бурый цвет асцитическая жидкость приобретает вследствие кровотечения в брюшную полость при туберкулезном перитоните, метастазах в брюшину и после травматических повреждений органов брюшной полости. В интегральной оценке состояния больных с перитонитом применяют Мангеймский перитонеальный индекс, при расчете которого одним из наиболее значимых показателей является характер экссудата

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
На концентрацию общего белка в асцитической жидкости в основном оказывают влияние следующие факторы:
концентрация общего белка в сыворотке крови, с которым уровень белка в асцитической жидкости имеет прямую зависимость;
уровень портальной гипертензии, с которой имеется обратная зависимость. Кроме того, на концентрацию общего белка в асцитической жидкости влияет
прием мочегонных препаратов.

Показаниями к определению общего белка в асцитической жидкости являются:
профилактическое назначение антибиотиков для предупреждения бактериального перитонита;
дифференциальная диагностика первичного и вторичного (занесенного) бактериального перитонита;
асцит при сердечной недостаточности.

Общий белок
При пороговом значении содержания общего белка в асцитической жидкости 25 г/л классические представления о разделении транссудата и экссудата на основании выпотевания белка подтверждаются только на 56%, т. е. практически не имеют лабораторного подтверждения. Это связано с тем, что содержание общего белка низкое при инфекционной этиологии асцита, хотя экссудативная природа асцита бесспорна. С другой стороны, содержание общего белка в асцитической жидкости высокое у больных с сердечной недостаточностью, у которых асцитическая жидкость рассматривается как транссудат.

Концентрация общего белка более 30 г/л указывает на экссудат с клинической чувствительностью 93% и специфичностью 85%. Значение соотношения белок более °-5 указывает на экссудат с клинической чувствительностью 93%, специфичностью 85%. При асците, вызванном злокачественными опухолями, за исключением гепатоцеллюлярного рака, концентрация общего белка составляет 49-65 г/л, тогда как при циррозе печени и гепатоцеллюлярном раке - в диапазоне 17-21 г/л. Больные с циррозом печени и уровнем белка в асцитической жидкости менее 15 г/л имеют плохой прогноз. Низкий уровень белка в асцитической жидкости характерен для инфекционной природы асцита, в то же время при вторичной бактериальной инфекции и при туберкулезном перитоните в асцитической жидкости постоянно определяется уровень белка более 30 г/л.

Альбумин
Альбуминовый градиент между сывороткой и асцитической жидкостью определяется уровнем портальной гипертензии. Пациенты с альбуминовым градиентом более 11 г/л имеют портальную гипертензию, а при градиенте менее 11 г/л - нет. При циррозе печени с портальной гипертензией альбуминовый градиент более 11 г/л имеет клиническую специфичность 97%. Асциты при смешанных типах - вследствие цирроза печени и метастазов по брюшине или цирроза печени и туберкулезного перитонита - также сопровождаются альбуминовым градиентом более 11 г/л.

Для отличия транссудата от экссудата альбуминовый градиент имеет большее значение, чем общий белок. Следует иметь в виду, что при использовании мочегонных препаратов или парацентезе показатели альбумина и общего белка в асцитической жидкости меняются.

У больных с распространенным перитонитом степень снижения концентрации сывороточного альбумина является высокоинформативным прогностическим показателем, позволяющим оценить тяжесть заболевания и риск неблагоприятного исхода. Снижение уровня альбумина в крови происходит как за счет повышения катаболизма белков, свойственного острой фазе любого воспалительного процесса, так и за счет экссудации в брюшную полость. Перитонеальный экссудат содержит значительное количество белка. Считается, что в брюшную полость может переместиться до 50% всей внеклеточной жидкости организма. С развитием отека вначале процесс всасывания жидкости брюшиной даже ускоряется, однако затем из-за нарушения микроциркуляции он резко замедляется - происходит накопление экссудата. Какое-то количество белка, в том числе и альбумина, вышедшего из кровеносного русла, теряется для организма; выпот с высоким содержанием белка ведет к гипоальбуминемии. Кроме того, всегда возникает значительный отек пред- и забрюшинной клетчатки и других тканей из-за действия биологически активных веществ: ферментов, кининов, гистамина, благодаря чему альбумин депонируется в тканях. Наряду с уменьшением синтеза (альбумин - отрицательный реактант острой фазы воспаления) и увеличением распада (преобладание процессов катаболизма в организме) выход альбумина в брюшную полость и его депонирование в отечных тканях являются основной причиной прогностически неблагоприятного явления - снижения концентрации альбумина в сыворотке крови.

Проникновение альбумина из крови в выпот характеризуется величиной общей концентрации альбумина в выпоте. В большинстве случаев общей концентрации альбумина в выпоте находится в тесной корреляционной связи с величиной общей концентрации альбумина в выпоте (концентрацией альбумина в сыворотке крови). В тех случаях, когда общая концентрация альбумина в выпоте >34 г/л и общая концентрация альбумина в выпоте значительно ниже общей концентрации альбумина в выпоте, пациенты имеют легкое течение послеоперационного периода; исход заболевания благоприятный; отделяемое по дренажам незначительное.

В случаях значительного отличия состояния альбумина в выпоте и сыворотке величина общей концентрации альбумина в выпоте не связана с концентрацией альбумина в крови; очевидно, имеет место протеолитическое воздействие на альбумин в экссудате, ведущее к его изменению и разрушению. В остальных случаях абсолютная величина общей концентрации альбумина в выпоте зависит от величины общей концентрации альбумина в выпоте, а не от активности воспалительного процесса в брюшной полости. Для характеристики выраженности воспалительного процесса в брюшной полости подходит соотношение общей концентрации альбумина в выпоте, характеризующее степень проницаемости стенки сосудов для альбумина. Параметр общей концентрации альбумина в выпоте отражает тяжесть состояния больного, а параметр общей концентрации альбумина в выпоте - выраженность воспалительного процесса в брюшной полости.

Эндотоксин
У больных с каловым перитонитом (перфорацией толстой кишки) концентрация эндотоксина в перитонеальной жидкости может достигать 1000 мкг/л. При диффузном бактериальном перитоните концентрация эндотоксина, как правило, относительно низкая. Если в послеоперационный период в брюшную полость продолжает поступать микрофлора толстой кишки (повышается эндотоксин в перитонеальной жидкости), это очень большая угроза разлитого перитонита и гибели пациента.

Глюкоза
При небактериальном перитоните величина соотношения глюкозаасцнтическаяжидкосгь/ глюкозаплазма составляет более 1, при бактериальном перитоните эта величина менее 1. Концентрация глюкозы в асцитической жидкости менее 2,8 ммоль/л характерна для бактериального перитонита. В большинстве случаев туберкулезного перитонита концентрация глюкозы в асцитической жидкости менее 1,7 ммоль/л. Она также снижена при злокачественных опухолях с метастазами, являющихся причинами асцита.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При инфицированности перитонеальной жидкости монокультурой культуральные исследования имеют клиническую чувствительность более 85-90%, в то же время такой показатель, как содержание нейтрофильных гранулоцитов/мкл более 250 - только 50%. Бактериологические исследования показывают, что в 70% случаев имеет место грамотрицательная микрофлора, обычно Е. coli, в 20% случаев - грамположительная.

Этиологическая значимость анаэробных микроорганизмов доказана при всех осложненных интраабдоминальных инфекциях, где они являются частью поли- микробных ассоциаций. Clostridium perfringens и Clostridium septicum участвуют в развитии вторичного перитонита, интраабдоминального абсцесса и сепсиса при перфорации толстой и терминальных отделов подвздошной кишки. При осложненной опухоли толстой кишки у 70-85% больных отмечена бактериемия, обусловленная Clostridium septicum. При аппендиците из выпотной жидкости выделяется Bilophila wadsworthia. В смешанных инфекциях часто участвуют Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Встречаясь в 90-95% случаев, Actinomyces spp., Prevotella spp., Lactobacillus spp., Fusobacterium spp. наиболее сложны в диагностике и терапии актиномикотических абсцессов печени. Ведущее значение при интраабдоминальных инфекциях имеют бактероиды, прежде всего Bacteroides fragilis и Bacteroides thetaiotaomicron. Частота выделения Bacteroides fragilis при вторичном перитоните достигает 22,8-44,5%. Имеются данные об этиологической значимости анаэробов при первичном перитоните. У всех пациентов с инфекциями желчевыводящих путей с признаками желчной гипертензии или эндопротезами, обеспечивающими проходимость общего желчного протока, выделяются Clostridium perfringens и Bacteroides fragilis. При панкреатите бактероиды и клостридии среди возбудителей выделяются в 5-14% случаев. При нозокомиальной интраабдоминальной инфекции значимой является ассоциация полирезистентных энтеробактерий, синегнойной палочки, энтерококков и анаэробов. Раневые инфекции у больных после абдоминальных вмешательств в 3,9% вызваны Bacteroides spp., в 1,1% - Clostridium perfringens. Развитие перитонита и летальность при интраабдоминальной инфекции обусловлены грамотрицательными аэробами, а формирование интраабдоминальных абсцессов у выживших - анаэробной микрофлорой.

Прогрессирующий микробно-воспалительный процесс в брюшной полости (на фоне операционной травмы, снижения резистентности организма и пр.) протекает весьма бурно и в течение 4-5 сут может дойти до стадии, требующей хирургического вмешательства. Динамичность процесса, высокая вероятность реинфицирования, развития резистентности микрофлоры требуют как эмпирического назначения антибактериальной терапии одновременно с проведением ориентировочного микробиологического экспресс-анализа (микроскопия, газовая хроматография) и оценкой чувствительности микроорганизмов в клиническом материале с помощью дисков с антибиотиками, так и постоянного мониторинга бактериологической ситуации в очаге воспаления. Рутинный бактериологический метод культивирования позволяет получить результат через 24-72 ч после начала исследования, выявить характер патогенной микрофлоры, подтвердить правильность выбора антибактериальной терапии или подсказать необходимость ее коррекции. Постоянный микробиологический мониторинг необходим, потому что микробиологическая ситуация в очаге инфицирования может существенно меняться в ходе патологического процесса и требовать изменения терапии.

ИССЛЕДОВАНИЕ КЛЕТОК КРОВИ
Эритроциты в ЭДТА-асцитической жидкости
В перитонеальной лаважной жидкости содержится менее 25 000 эритроцитов/мкл. В асцитической жидкости эритроциты накапливаются после травм или являются проявлением туберкулезного или злокачественного поражения брюшины. Сходное соотношение количества эритроцитов и лейкоцитов в асцитической жидкости и крови указывает на ятрогенное поражение («путевая» кровь) или на кровотечение в брюшную полость.

Лейкоциты
Определение лейкоцитов в перитонеальной жидкости можно проводить количественно подсчетом в камере Горяева либо полуколичественно - с помощью диагностических полосок с использованием тест-зоны для определения лейкоцитов. Чувствительность тест-зоны на лейкоциты составляет 3000 клеток/мкл. Диагностическая чувствительность обнаружения лейкоцитов методом «сухой химии» в перитонеальной жидкости составляет 88%, специфичность - 94%.

Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, pH и концентрация лактата при инфицировании асцитической жидкости существенно отличаются от значения этих показателей при стерильном асците, однако все эти значения меняются примерно однотипно и по ним не удается различить асцит при опухолевом и инфекционном перитоните.

Относительное содержание нейтрофильных гранулоцитов более 25% популяции лейкоцитов асцитической жидкости рассматривается как патологическое и характерное для бактериального перитонита. У больных с циррозом печени количество лейкоцитов в асцитической жидкости обратно пропорционально объему жидкости. Количество лейкоцитов в асцитической жидкости повышается при уменьшении объема асцита в результате лечения мочегонными препаратами, при этом относительное содержание нейтрофилов в лейкоцитарной формуле не меняется.

Если количество лейкоцитов более 500/мкл, особенно если гранулоцитов более 250/мкл, высока вероятность первичного бактериального перитонита. В данном случае диагностическая специфичность подтверждения этого диагноза составляет 93%, чувствительность - 84%. При раке поджелудочной железы и гепатоцеллюлярном раке имеет место умеренный лейкоцитоз - 300-1000/мкл. При алкогольном циррозе количество лейкоцитов в асцитической жидкости повышается до 1100-21 000/мкл.

Лимфоцитоз в асцитической жидкости - признак длительной застойной экссудации, хронического воспаления, туберкулеза или опухолевого процесса. У больных с циррозом печени и хилезной асцитической жидкостью относительное содержание лимфоцитов в ней составляет от 12 до 96%, в среднем 70%.

Опухолевые маркеры
Углеводный антиген 19-9
В асцитической жидкости при пороговом значении (дискриминантном уровне) 30 ЕД/мл диагностическая чувствительность злокачественной опухоли составляет 52%, диагностическая специфичность - 100%.

Раково-эмбриональный антиген
Исследование раково-эмбрионального антигена в асцитической жидкости позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные заболевания с диагностической специфичностью и чувствительностью 83%. При пороговом значении раково-эмбрионального антигена 2,5 мкг/мл диагностическая чувствительность составляет 45%, диагностическая специфичность - 100%. Если определение раково-эмбрионального антигена в асцитической жидкости сочетается с исследованием на наличие опухолевых клеток, диагностическая чувствительность в случае злокачественной опухоли повышается до 80%. Следует отметить, что исследование раково-эмбрионального антигена в асцитической жидкости малозначимо для диагностики диффузной злокачественной мезотелиомы: раково-эмбриональный антиген определяется только в 1-9% случаев этой патологии. В то же время раково-эмбриональный антиген определяется в 80% наблюдений асцита, связанного с опухолевым поражением при раке желудка, молочной железы, легкого.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Самая высокая аналитическая чувствительность достигается при цитологическом исследовании препаратов, окрашенных по Паппенгейму и Лейшману, и при необходимости при дополнительном цитохимическом исследовании. Диагностическая чувствительность выявления опухолевых клеток под световым микроскопом составляет 40-70%. Если же имеется возможность получить клетки из 200 мл и более асцитической жидкости, диагностическая чувствительность повышается до 70-90% при практически 100% диагностической специфичности. Иногда лабораторное обнаружение опухолевых клеток в асцитической жидкости предшествует клинической манифестации опухоли на 3 года и более.

У женщин опухолевые клетки в асцитической жидкости в порядке убывания чаще обнаруживают при опухолях генитального тракта, особенно яичников, затем раке молочной железы и желудочно-кишечного тракта. У мужчин наиболее часто определяется диссеминация по брюшине при опухолях желудочно-кишечного тракта, лейкозах. Примерно в 80% случаев опухоль относится к аденокарциноме. Из патологических процессов, которые характерны для поражения брюшины и практически не встречаются в плевре и перикарде, следует отметить псевдомиксому брюшины.

Поражение брюшины наблюдается при слизепродуцирующей опухоли, чаще всего пограничной муцинозной опухоли яичника или мукоцеле аппендикса, а также при высокодифференцированной муцинозной аденокарциноме яичника или аппендикса. Считается, что поражение может развиться при разрыве кистозной опухоли и генерализованной диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости. При этом в брюшной полости скапливается большое количество слизи, которую трудно аспирировать из-за ее высокой плотности. Мазки из аспирата при псевдомиксоме брюшины содержат большое количество положительной слизи, резистентной к гиалуронидазе. Опухолевых клеток, как правило, немного или их не обнаруживают в нескольких препаратах, поэтому для установления диагноза нередко приходится просмотреть несколько мазков или выполнить повторную пункцию.

Для установления доброкачественного или злокачественного характера пора-жения следует быть очень внимательными. При доброкачественном поражении клетки небольших размеров, с мелкими темными ядрами, умеренно обильной цитоплазмой, в цитоплазме содержатся вакуоли. В слизи нередко содержатся тяжи из фиброцитов. Нельзя делать вывод о злокачественном процессе только на основании обнаружения большого количества слизи, так как она может быть результатом разрыва мукоцеле аппендикса или доброкачественной муцинозной цистаденомы яичника. Особенную осторожность следует проявлять в тех случаях, когда слизь из доброкачественной опухоли сочетается с группами из мезотелиальных клеток с реактивными изменениями. Для установления характера поражения следует внимательно изучить слизепродуцирующие клетки на предмет наличия или отсутствия признаков злокачественности.

УДК 579.842.23+ 616-092.19

Т.П. Старовойтова, Т.А. Иванова, Г.Б. Мухтургин, С.А. Витязева, В.И. Дубровина,

К.М. Корытов, С.В. Балахонов

ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ БЕЛЫХ МЫШЕЙ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ПРОЦЕССЕ, ВЫЗВАННОМ YERSINIA PESTIS C РАЗЛИЧНЫМ ПЛАЗМИДНЫМ СОСТАВОМ

Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока (Иркутск)

В статье представлены данные о влиянии плазмидного состава чумного микроба на субпопуляционный состав мононуклеарных клеток перитонеальной жидкости белых мышей на ранних сроках инфекционного процесса. Показано, что изменение клеточного состава перитонеальной жидкости экспериментальных животных зависит от плазмидного профиля штаммов чумного микроба. В ходе эксперимента также выявлена фазность в изменении количественного состава тучных клеток перитонеальной жидкости белых мышей, инфицированных штаммами Yersinia pestis с разным плазмидным спектром. Ключевые слова: Yersinia pestis, перитонеальная жидкость, вирулентность

CHANGES IN CELLULAR COMPONENTS OF PERITONEAL FLUID OF WHITE MICE WITH INFECTION CAUSED BY YERSINIA PESTIS WITH DIFFERENT PLASMID PROFILE

T.P. Starovoytova, T.A. Ivanova, G.B. Mukhturgin, S.A. Vityazeva, V.I. Dubrovina,

K.M. Korytov, S.V. Balakhonov

Irkutsk Antiplague Research Institute of Siberia and Far East, Irkutsk

The article presents the data on the influence of Yersinia pestis plasmid profile on subpopulation structure of mononuclear cells of peritoneal fluid of mice at the early stages of infectious process. It was showed that change of cellular composition of peritoneal fluid of the experimental animals depended on the plasmid profile of Yersinia pestis strains. The phase character in the changes of quantitative composition of the mast cells of peritoneal fluid of white mice infected with Y. pestis strains with different plasmid spectrum was determined. Key words: Yersinia pestis, peritoneal fluid, virulence

Подавляющее большинство факторов вирулентности Yersinia pestis связаны с плазмидным составом. Геном возбудителя чумы основного подвида - Yersinia pestis subspecies pestis - имеет три плазмиды - рУУ(45МДа), pYP(6M№) и рYТ(61МДа), их роль хорошо изучена в реализации патогенных свойств иерсиний. С наличием плазмиды pYV штаммы иерсиний проявляют многие фенотипические признаки: клеточную адгезию, ау-тоагглютинацию, поверхностную агглютинацию, а также синтез белков наружной мембраны, в том числе V- и W-антигенов и других белков, действие которых направлено на подавление фагоцитарной активности клеток иммунной системы. Плазмиды рYPи рYТ ви-доспецифичны. Плазмида рYP детерминирует синтез бактериоцина пестицина 1 и активатора плазмино-гена, а плазмида рYТ кодирует два наиболее хорошо изученных фактора вирулентности - мышиный токсин и F1 капсулы . Отличительным признаком возбудителя, циркулирующего в Тувинском очаге, является наличие в его геноме дополнительной четвертой плазмиды рТРЗЗ с пока невыясненными функциями. Предполагают, что данная плазмида представляет собой генетически модифицированный вариант резидентной плазмиды 9,5 kD, несущей гены pla (активатор плазминогена) и pstl (пестицин 1) . Утратаплазмид приводит к изменению биохимических, культуральных свойств, а также к снижению или полной утрате вирулентности возбудителя .

Ведущим клиническим признаком чумной инфекции и интоксикации, определяющим тяжесть течения

и исход заболевания, является нарушение гомеостаза макроорганизма. Первичными мишенями для эндотоксина являются полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, моноциты, клетки эндотелия и другие клеточные элементы. Изменение клеточного состава перитонеальной жидкости можно расценивать как диагностический критерий тяжести болезни при многих заболеваниях, в том числе и при чуме. В связи с этим оценка количественного и качественного клеточного состава перитонеальной жидкости у белых мышей при инфекционном процессе, вызванном Y. pestis с различным плазмидным составом, представляет большой интерес.

Цель работы: исследовать динамику изменения субпопуляционного состава мононуклеарных клеток перитонеальной жидкости белых мышей на ранних сроках экспериментальной чумной инфекции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Экспериментальной моделью в опытах служили 175 беспородных, но стандартных по условиям содержания и весу (18-20 г) белых мышей обоих полов. Животных выводили из эксперимента в соответствии с «Правилами лабораторной практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 267 от 19.06.2003 г., и Национальным стандартом РФ ГОСТ Р 53434-2009 «Принципы надлежащей лабораторной практики».

В работе использовали 6 штаммов Y. pestis subsp. pestis и Y. pestis subsp. altaica из коллекции музея Ир-

Таблица 1

Характеристика тестируемых штаммов чумного микроба

Штамм Место выделения Плазмидный состав Вирулентность для белых мышей ^Обо), м. к.

Y. pestis subsp. pestis И-2638 Тувинский природный очаг чумы pYP+pYV+pTP33+pYT+ 10 / высоковирулентный

Y. pestis subsp. pestis И-3479 Иркутский противочумный институт pYP+pYV-pTP33+pYT+ авирулентен

Y. pestis subsp. pestis И-3480 Иркутский противочумный институт pYP-pYV-pTP33+pYT+ авирулентен

Y. pestis subsp. altaica И-2359 Горно-алтайский природный очаг чумы pYP+pYV+pYT+ 4 х 104/слабовирулентный

Y. pestis subsp. altaica И-2948 Горно-алтайский природный очаг чумы pYP-pYV+pYT+ 3 х 108/остаточная вирулентность

Y. pestis subsp. altaica И-2948/3 Иркутский противочумный институт pYP-pYV-pYT+ авирулентен

кутского научно-исследовательского противочумного института Роспотребнадзора (табл. 1).

Интактные белые мыши были разделены на 6 опытных и 1 контрольную группы по 25 особей в каждой. Животных опытных групп заражали Y. pestis в концентрации 1 х 106 м. к. в объеме 0,5 мл интрапе-ритонеальным способом. I опытной группе животных вводили выращенную при температуре 28 °С двухсуточную культуру Y. pestis subsp. pestis И-2638, II группе - Y. pestis subsp. pestis И-3479, III группе - Y. pestis subsp. pestis И-3480, IV опытную группу животных заражали референтным Горно-Алтайским штаммом Y pestis subsp. altaica И-2359, V группу - Y. pestis subsp. altaica И-2948, VI группу - селекционным штаммом Y. pestis subsp. altaica И-2948/3.

Забор материала от экспериментальных животных (перитонеальная жидкость) производили через 30, 60, 90, 120 и 180 минут. Проводили подсчет общего числа ядерных клеток в 1 мл перитонеальной жидкости в фиксированных препаратах, окрашенных стандартными методами . Для бактериологического анализа кровь из сердца и перитонеальную жидкость (по 0,1 мл) засевали на твердую питательную среду (агар Хоттингера, рН 7.2).

В работе использовали методы обзорной микроскопии. Количественную оценку общего числа лейкоцитов проводили с использованием унифицированного метода подсчета клеток в камере Горяева. Процентное соотношение различных видов лейкоцитов проводили методом морфологического исследования перитонеальной жидкости в мазках. При исследовании препаратов с использованием компьютерной программы «MoticImagesPlus» (версия 2) осуществляли дифференцированный подсчет тканевых базофилов (ТК), измеряли их диаметр и площадь. Степень активизации ТК оценивали по индексу дегрануляции клеток (ИДТК) - процентное соотношение дегранули-рованных тучных базофилов к их общему числу .

Автоматический анализ изображения производили с помощью светового микроскопа «Zeiss» (Германия) с видеокамерой «Moticam 2000», разрешение 1392 х 1040 пикселей, ок. 10, об. 100.

Значимость результатов исследования получали математическими методами статистической обработки с применением сравнительного анализа по t-критерию Стьюдента и с применением компьютерной программы Statistica, версия 6.0 (StatSoft Inc. 19842001, ИПЧИ 31415926535897) и пакета программ

Microsoft Office Excel (2003). Результаты считали значимыми по отношению к контролю при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Общее количество клеток в перитонеальной жидкости у интактных животных составляет 4,3 ± 0,9 х 103 в 1 см3, при этом макрофаги являются преобладающим клеточным типом и составляют 60,5 ± 5,6 % от общего числа клеток, а на долю лимфоцитов приходится 17,0 ± 2,8 %; 5,5 ± 0,8 % составляют клетки мезотелия и другие клеточные элементы.

У инфицированных белых мышей наблюдается фазность в изменении общего количества ядерных клеток. У животных, зараженных вирулентным штаммом Y. pestis subsp. pestis И-2638, через 30 мин общее число ядерных клеток резко возрастает до 1,5 ± 0,4 х 104 в 1 см3, что превышает показатели у интактных животных в 3,4 раза. К 60 мин исследования показатели снижаются до интактных значений, продолжая уменьшаться в последующие сроки. Цитологическая картина перитонеальной жидкости имеет четкую взаимосвязь с заражающей культурой. У животных I группы через 30 мин после инфицирования отмечено увеличение количества лимфоцитов, превосходящее значение у интактных животных в 4 раза за счет резкого снижения числа моноцитов. Данные изменения выявлены во все сроки наблюдения. В перитонеальной жидкости белых мышей, инфицированных Y. pestis subsp. pestis И-2638, через 120 мин от начала эксперимента зарегистрировано увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов в 2,5 раза, по сравнению с контролем (р < 0,05), и незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов. На последнем сроке исследования в мазках перитонеальной жидкости выявляется большое количество фибробластов, агрегация лимфоцитов и большое количество делящихся клеток.

У белых мышей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2359, Y. pestis subsp. pestis И-3479 и Y. pestis subsp. altaica И-2948/3, через 30 мин после начала эксперимента статистически значимые изменения отсутствуют. К 180 мин количество ядерных клеток в перитонеаль-ном экссудате превосходит показатели в контроле в 2,8 (р < 0,01), 1,9 (р < 0,05) и 1,5 раза соответственно. При введении животным Y. pestis subsp. pestis И-3480 и Y. pestis subsp. altaica И-2948 через 30 мин отмечается повышение общего числа ядерных клеток с последующим снижением (120 мин) до уровня контроля, и к 180 мин показатель вновь увеличивается.

При просмотре мазков перитонеальной жидкости у животных всех опытных групп регистрируется клеточная пролиферация лимфоцитов, гистиоцитов, увеличение эозинофилов, тканевых базофилов, плаз-моцитов, клеток мезотелия и фибробластов.

Оценка морфологических свойств базофилов, их количество и функциональная активность представляют интерес при исследовании клеточного состава пе-ритонеальной жидкости инфицированных животных.

Установлено, что у опытных белых мышей отмечается фазность в изменении количественного состава тканевых базофилов перитонеальной жидкости. Увеличение их числа у животных, зараженных Y. pestis subsp. pestis И-2638, регистрируется в 60 мин после введения культуры, превышая значения у ин-тактных животных в 2,6 раза (р < 0,05). Затем данные показатели снижаются (90-120 мин) до значений ин-тактных животных, к 180 мин вновь возрастают, достигая значений 8,5 против 2,5 в контроле (р < 0,05). Часть ТК представлены интестинальными - незрелыми формами (рис. 1), появление которых можно расценивать как процесс компенсации.

Рис. 1. Белая мышь, зараженная Y. pestis subsp. pestis И-2638. Перитонеальная жидкость. Интестинальные тучные клетки. Окраска по Романовскому - Гимзе, ув. х 100.

В первые сроки исследования атипичные ТК составляют 21,0 ± 1,8 % от общего числа ТК, к последним срокам данные показатели возрастают до 25,2 ± 2,1 %. Атипичные ТК обладают минимальным функциональным потенциалом и имеют значительно меньшие размеры. Диаметр клеток составляет 6,8-8,6 мкм, что в среднем в 2,3 раза меньше (р < 0,05), по сравнению с диаметром типичных ТК. Таких клеток значительно меньше в перитонеальной жидкости белых мышей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2359, и только в период 120-180 мин после заражения отмечаются единичные интестинальные тканевые базофилы. У животных других опытных групп атипичные ТК не выявляются.

В целом активизация системы ТК отражает общую адаптивную перестройку организма в ответ на введение антигена. Дегрануляция тканевых базофилов проходит по пути цельногранулярного экзоцитоза (рис. 2). Функциональная активность тканевых базофилов перитонеальной жидкости опытных животных имеет фазный характер. Самый высокий ИДТК отмечается

у белых мышей через 60 мин после заражения Y. pestis subsp. pestis И-2638 - 3,9 ± 0,6, что в 18,5 раза (р < 0,01) выше значения у интактных животных, затем показатель резко снижается, но к 180 мин исследований он вновь повышается, превышая значение в контрольной группе в 4,4 раза (р < 0,01). У селекционных клонов Y. pestis subsp. pestis И-3479 и И-3480 максимальное значение индекса дегрануляции имеет место через 90 мин от начала опыта и составляет 2,0 ± 0,3 и 1,3 ± 0,4 соответственно, при этом у белых мышей II опытной группы показатели во все сроки исследования были выше, чем у животных III опытной группы.

Рис. 2. Белая мышь, зараженная Y. pestis subsp. pestis И-2638. Перитонеальная жидкость. Тучные клетки. Дегрануляция. Окраска по Романовскому - Гимзе, ув. х 100.

Наиболее выраженный фазный характер изменения тканевых базофилов отмечается у белых мышей IV опытной группы. Максимальное значение ИДТК приходится на второй и четвертый этапы исследования, превышая значения интактных животных в 5,8 и 7,4 раза (р < 0,05) соответственно. У особей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2948/3, только на двух сроках исследования (60-90 мин) регистрируется увеличение дегрануляции тучных клеток в 3,6 и 2,6 раза соответственно (р < 0,05), в другие сроки данные статистически не значимы. У белых мышей V опытной группы максимальное значение ИДТК приходится на второй и последний срок исследования - 0,99 и 0,92 у. е., при в контроле отмечается 0,21 у. е.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, развитие инфекционного процесса в первые часы после инокуляции возбудителя чумы зависит от его плазмидного профиля, поскольку наиболее выраженные изменения количественного и качественного клеточного состава перитонеальной жидкости выявлены у экспериментальных животных при заражении штаммами с наличием pYP+pYV+pYT+.

Выявленная в ходе эксперимента фазность в изменении количественного состава тучных клеток перитонеальной жидкости, особенно у особей, зараженных вирулентным штаммом Y. pestis subsp. pestis И-2638 (pYP+pYV+pTP33+pYT+), а также наличие незрелых и атипичных форм ТК свидетельствует о развитии процессов компенсации.

В целом активизация системы тучных клеток отражает общую адаптивную перестройку организма в ответ на введение антигена.

ЛИТЕРАТУРА REFERENCES

1. Анисимов А.Н. Факторы Ypestis, обеспечивающие циркуляцию и сохранение возбудителя чумы в экосистемах природных очагов. Сообщение 1 // Молекулярная генетика, микробиол. и вирусол. - 2002. - № 3. - С. 3-23.

Anisimov A.N. Factors of Y. pestis providing circulation and preserving of plague infectious agent in the ecosystems of natural foci. Report I // Molekuljarnaja genetika, mikrobiol. i virusol. - 2002. - N 3. - P. 3-23. (in Russian)

2. Балахонов С.В. Обнаружение нуклеотидных последовательностей генов pla, pstl и cafl на криптической плазмиде 33 kd штаммов Yersiniapestis из тувинского очага чумы // 8th Int. Symp. on Yersinia. -Турку, Финляндия, 2002. - № 10. - С. 352-355.

Balakhonov S.V. Detection of pla, pstl and cafl gene nucleotide sequences in cryptic plasmid 33 kb Yersinia pestis strains from Tuva plague focus // 8th Int. Symp. on Yersinia. - Turku, Finland, 2002. - N 10. - P. 352-355. (in Russian)

3. Витязева С.А., Старовойтова Т.П., Бушкова А.В. Тканевые базофилы как представители многочисленной клеточной популяции АПУД-системы. - Деп. в ВИНИТИ № 376-В2010 17.06.2010. - 18 с.

Vityazeva S.A., Starovoytova T.P., Bushkova A.V. Tissue basophiles as the representatives of numerous cell population of APUD-system. - Dep. in VINITI N 376-В2010 17.06.2010. - 18 p. (in Russian)

4. Красноженов Е.П., Федоров Ю.В. Влияние инфекционного процесса на морфофункциональную характеристику тканевых базофилов // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунол. - 1996. - № 1. - С. 107-108.

Krasnozhenov E.P., Fedorov Yu.V. Influence of infectious process on morphofunctional characteristics

of tissue basophiles // Zhurn. mikrobiol., jepidemiol. i immunol. - 1996. - N 1. - P. 107-108. (in Russian)

5. Лебедева С.А., Трухачев А.Л., Иванова В.С., Арутюнов Ю.И. и др. Вариабельность возбудителя чумы и проблемы его диагностики / Под ред. С.А. Лебедевой. - Ростов-на-Дону: Антей, 2009. - 533 с.

Lebedeva S.A., Trukhachev A.L., Ivanova V.S., Arutyunov Yu.I. et al. Diversity of plague infectious agent and problems of its diagnostics / Ed. by S.A. Lebedeva. -Rostov-on-Don: Antei, 2009. - 533 p. (in Russian)

6. Меньшиков В.В. и др. Лабораторные методы исследования в клинике. - М.: Медицина, 1987. - 365 с.

Menshikov V.V. et al. Laboratory methods of research in clinic. - Moscow: Medicina, 1987. - 365 p. (in Russian)