Эволюция предстательной железы продолжается до периода половой зрелости, а в дальнейшем она подвергается инволюции, на фоне которой нарастает вероятность развития аденомы или рака. Частота аденомы предстательной железы составляет 10% у мужчин 40 лет и до 84% у мужчин старше 60 лет. Частота рака предстательной железы у мужчин старше 50 лет колеблется от 12 до 46%.

Аденома предстательной железы . Аденома предстательной железы - увеличение предстательной железы, обусловленное мультипликацией железистой и интерстициальной тканей. Аденома предстательной железы имеет ряд синонимов - доброкачественная простатическая гиперплазия, доброкачественное увеличение предстательной железы, простатическая гипертрофия, аденоматозная гипертрофия, узловая гиперплазия. Рост аденомы происходит из пери- и парауретральных железок, функционально не связанных с железистыми структурами истинной предстательной железы и отделенных от них слоем гладкомышечной ткани. При росте аденомы предстательной железы образуются сферические массы аденомиофиброматозной ткани - аденоматозные узлы, смещающие истинную железу к периферии органа, превращая ее в тонкий слой ткани фиброзно-железистого строения. Расположенный между аденоматозной и сдавленной тканью истинной железы слой фиброзной ткани называют «хирургической» капсулой. Размеры аденомы предстательной железы не всегда соответствуют клинической картине заболевания, но выделение аденом маленьких, средних и больших размеров имеет определенное практическое значение в диагностике, планировании лечения и оценке предполагаемых результатов оперативного вмешательства.

Аденома предстательной железы массой менее 20 - 25 г считается малой, от 25 до 80 г - средней, свыше 80 г - крупной, а превышающая 250 - 300 г - гигантской. Аденоматозные узлы первоначально локализуются в пери- и парауретральной области проксимальнее семенного бугорка. Дальнейшее направление роста и конфигурация аденомы предстательной железы зависят от сопротивления окружающей ткани истинной железы и шейки мочевого пузыря. Приобретенная форма и положение аденомы предстательной железы определяют особенности течения заболевания и симптоматики. В связи с этим знание направления роста узлов имеет важное практическое значение. По форме и характеру распространения различают двухдолевую (билатеральную) аденому предстательной железы, среднедолевую аденому предстательной железы, сочетание двухдолевой со среднедолевой аденомой, подшеечную аденому, сочетание двухдолевой с подшеечной аденомой.

Двухдолевая форма аденомы предстательной железы является наиболее распространенной. Размеры образующихся боковых долей обычно неодинаковы в связи с преимущественным ростом аденоматозных узлов в одну из сторон. На поперечном срезе аденомы предстательной железы, состоящей из боковых долей, прослеживается проходящий между ними мочеиспускательный канал со значительно измененными контурами в связи со сдавлением прилежащими сфероидальными аденоматозными узлами различных размеров. Боковые доли аденомы предстательной железы спереди и сзади соединяются соединительнотканно-мышечными спайками, распространяющимися далее по поверхности аденомы предстательной железы, образующими ее капсулу. Прогрессия роста аденоматозных узлов в конечном счете вызывает изменение эластичности предстательной железы и максимальное сдавление ее капсулы. При этом аденоматозная масса оказывается заключенной между «хирургической» и истинной капсулой железы. Двухдолевая аденома предстательной железы характеризуется внепузырным ростом, что объясняет небольшой объем остаточной мочи, определяемый у больных этой группы. Задержка мочеиспускания развивается при выраженных сопутствующих нарушениях уродинамики нижних мочевых путей. При пальцевом ректальном исследовании определяется значительно увеличенная с относительно симметрично расположенными боковыми долями; выражены срединные и боковые бороздки на задней и боковых поверхностях железы.

Среднедолевая аденома предстательной железы развивается из железок небольшого клиновидного участка железы, соответствующего ее перешейку и расположенного кзади от шейки мочевого пузыря между семявыносящими протоками. Такая локализация создает условия для раннего развития препятствия к оттоку мочи и нарушению функции внутреннего сфинктера. В связи с этим клинически среднедолевая аденома предстательной железы характеризуется значительным объемом остаточной мочи. Размеры предстательной железы при среднедолевой аденоме предстательной железы не могут быть точно установлены пальцевым ректальным исследованием. Частота среднедолевой аденомы предстательной железы особенно высока у мужчин 40 - 60 лет (около 80%).

У мужчин старческого возраста наиболее распространено сочетание двухдолевой со среднедолевой аденомой предстательной железы. Средняя доля при этом типе аденомы предстательной железы возникает в связи с ростом подслизистых узлов, которые достигают больших размеров вблизи шейки мочевого пузыря, где они прослеживаются по средней линии в виде солитарной аденоматозной массы. При этом значительно раньше, чем при двухдолевой аденоме предстательной железы, происходит расширение внутреннего сфинктера мочеиспускательною канала, что создает условия для распространения аденоматозных узлов в полость мочевого пузыря. Таким образом, этот тип аденомы предстательной железы характеризуется сочетанием вне- и внутрипузырного роста аденоматозных узлов. При пальцевом ректальном исследовании определяется предстательная железа больших размеров, мягкой консистенции с увеличением объема в сторону основания и сглаженностью срединной бороздки. При преимущественном внутрипузырном росте при пальцевом ректальном исследовании невозможно получить ясное представление о величине железы. Клинически сочетание двух- и среднедолевой аденомы предстательной железы проявляется значительным объемом остаточной мочи, полной задержкой мочеиспускания.

В некоторых случаях аденоматозные узлы, развивающиеся из желез мочеиспускательного канала ниже шейки мочевого пузыря, распространяются через внутреннее отверстие шейки в просвет мочевого пузыря. При этом основание аденомы локализуется дистальнее шейки мочевого пузыря, а подвижная «ножка», или «стебель», находится в полости мочевого пузыря. Этот тип аденомы предстательной железы обозначается подшеечным. Подвижная часть подшеечной аденомы предстательной железы нередко вклинивается в просвет внутреннего сфинктера и образует подобие клапана, прикрывающего просвет шейки мочевого пузыря, задняя стенка которой значительно деформируется. Клинически заболевание характеризуется значительным объемом остаточной мочи. Подшеечная аденома предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании не определяется.

Трехдолевая аденома предстательной железы - сочетание двухдолевой с подшеечной - является одним из наиболее распространенных типов. При этом аденома состоит из боковых долей и ножкообразного выступа средней доли, проникающего через расширенное отверстие внутреннего сфинктера в полость мочевого пузыря. Клинически этот тип аденомы предстательной железы характеризуется значительным объемом остаточной мочи, тенденцией к кровотечению при проведении инструментов в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу, затрудненной катетеризацией мочевого пузыря. Клиническое течение заболевания тяжелее, чем при двухдолевой аденоме предстательной железы, что обусловлено быстрым нарастанием объема остаточной мочи. В связи с выраженным нарушением уродинамики нижних мочевых путей функция мочевого пузыря не восстанавливается после эпизода острой задержки мочеиспускания.

Рост аденоматозных узлов может быть ограничен внутренним сфинктером мочевого пузыря. При этом распространяющиеся в субтригональном направлении аденоматозные узлы приподнимают дно мочевого пузыря и смещают отверстие внутреннего сфинктера. Субтригональный тип аденомы предстательной железы, так же как и избирательный рост аденоматозных узлов кпереди от мочеиспускательного канала, относится к редко встречающимся вариантам.

Растущая аденома вызывает целый ряд топографоанатомических изменений мочеиспускательного канала. Характерно удлинение предстательной его части до 4,5 - 6 см, преимущественно за счет участка задней стенки, расположенной выше семенного бугорка. В связи с разницей в степени удлинения передней и задней стенок канала изменяются его размеры в переднезаднем и поперечном направлениях. В результате увеличивается кривизна вогнутости канала кпереди, что приводит к значительному искривлению его хода. В связи с неравномерным развитием боковых долей и выпячиванием в просвет мочеиспускательного канала аденоматозных узлов он приобретает зигзагообразную форму. Поперечный диаметр предстательной его части уменьшается, особенно в среднем отделе, так как увеличивающиеся боковые доли сдавливают ее. При кистозной форме аденомы канал приобретает вид вертикальной щели, иногда развивающейся в заднем отделе. Шейка мочевого пузыря при аденоме предстательной железы деформируется, она почти всегда оказывается приподнятой кверху, приобретает форму щели, ограниченной двумя боковыми валиками, или же отверстия в виде трехлучевой звезды при наличии трех долей. Иногда отверстие прикрыто средней долей аденомы предстательной железы, образующей своего рода клапан. При развитии средней доли аденомы предстательной железы деформируется задняя стенка пузырной шейки, которая принимает самые разнообразные формы. Форма мочевого пузыря довольно быстро изменяется вследствие образующегося позади пузырной шейки углубления, ограниченного с одной стороны выступающей аденомой, а с другой - задней стенкой пузыря.

Изменения в стенке мочевого пузыря характеризуются развитием трабекул, представленных гипертрофированными мышечными волокнами, вдающимися в полость пузыря, между которыми имеются углубления - дивертикулы. При присоединении инфекции наблюдаются утолщение и фиброз слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация, усиленное развитие сосудов, интерстициальные кровоизлияния. По мере роста аденомы вместимость мочевого пузыря увеличивается и нередко достигает 1 л и более.

Мочеточники расширяются, удлиняются и становятся извилистыми, развиваются явления периуретерита, нижняя часть мочеточника деформируется и приобретает форму рыболовного крючка. При нарастающей хронической задержке мочеиспускания происходит расширение чашек и лоханок, в дальнейшем могут развиться уретерогидронефроз, пиелонефрит.

На поперечном разрезе аденомы предстательной железы видна окружающая ее капсула, толщина которой колеблется в разных участках (до 5 мм). Капсула обычно образуется круговыми волокнами соединительной ткани, от внутренней поверхности которой отходят перегородки в массу аденомы. Собственно аденома состоит из множества округлых узлов большей или меньшей величины (сфероидальные тельца), представляющих собой железисто-стромальные образования.

Гистологически аденома предстательной железы состоит из пролиферирующего железистого эпителия, фиброзной и гладкомышечной ткани. В морфогенезе аденомы предстательной железы значительная роль принадлежит первичной гиперплазии периуретральной фиброзномышечной ткани. В начальной стадии аденома предстательной железы формируется из фибромиоматозных или миоматозных компонентов, образующих узелки в периуретральной области, в которые в последующем врастают Гиперплазированные периуретральные железы, в результате чего возникают крупные аденоматозные узлы, которые могут иметь фибробластическое, фиброзно-мышечное, фиброаденоматозное и фибромиоаденоматозное строение. Фибробластические узелки обычно локализуются в подслизистой эпителиальной ткани, окружающей предстательную часть мочеиспускательного канала дистальнее семенного бугорка. Они снабжены густой сетью кровеносных сосудов, в связи с чем называются фиброзно-сосудистыми узлами. В ткани удаленных аденоматозных узлов чаще выявляются не истинные фиброзные узлы, а узлы фиброзно-сосудистого строения. Фиброзно-мышечные узлы следует отличать от узлов, состоящих преимущественно из гладкомышечной ткани и лишь небольшой части фиброзной ткани. Для узлов этого типа характерна воспалительная инфильтрация с многочисленными гистиоцитами и плазматическими клетками, которая может симулировать гистологическую картину гранулематозного простатита, лейкемическую и лимфоидную простатическую инфильтрацию. В таких случаях необходимо тщательно обследовать больного для исключения заболеваний крови или неспецифического гранулематозного простатита.

В ткани удаленной аденомы предстательной железы встречаются узлы крупные, состоящие из гладкомышечной ткани (лейомиомы). По данным световой и трансмиссионной электронной микроскопии строение этих узлов характеризуется спиралевидными полосками типичных гладкомышечных волокон на фоне относительно скудной стромы, состоящей из коллагена. При отсутствии специфической для гладкомышечной ткани окраски узлы этого типа называются стромальными. Они состоят из клеток звездчатой формы, напоминающих гладкомышечные клетки, чаще всего встречаются в периуретральной ткани или в непосредственной близости к узлам железистого строения, являются наиболее характерной составной частью гистологической картины аденомы предстательной железы и в некоторых случаях, достигая больших размеров, сдавливают ее железистые структуры. При своем росте стромальный узел внедряется в железистый эпителий ткани аденомы предстательной железы, стимулируя в нем пролиферативный процесс. Это подтверждает современную точку зрения о роли стромы в активации железистого эпителия предстательной железы.

Фиброаденоматозные узлы (фиброаденоматозная гиперплазия) являются наиболее распространенным типом аденомы предстательной железы, в котором превалирует эпителиальный компонент. Внутренняя поверхность железистых образований выстлана однослойным цилиндрическим, кубическим или плоским эпителием. В просветах железок наблюдаются скопления остатков эпителия, слизистая жидкость, амилоидные тельца, иногда конкременты. В аденоматозных узлах этого типа эпителий варьирует от цилиндрического до уплощенного кубического, лишенного секреторной активности и имеющего слабоокрашенную зернистую цитоплазму, расположенную на не поврежденной патологическим процессом основной мембране. Фиброаденоматозные узлы отчетливо прослеживаются на поверхности среза аденомы предстательной железы в виде участков бледно-желтой окраски на окружающем сером фоне стромы.

Фибриомиоаденоматозные узлы, так же как и фиброаденоматозные, наиболее часто встречаются в ткани аденомы предстательной железы. В узлах этого типа нередко прослеживаются очаги инфаркта и кровоизлияний, в результате чего возникает метапластическая реакция эпителия. Сквамозная метаплазия наиболее часто возникает в участках аденомы предстательной железы, прилежащих к инфарктам, в ткани аденоматозных узлов, подвергшихся трансуретральной резекции, в воспалительных очагах. Она может быть ошибочно принята за сквамозную карциному железы или рак мочевого пузыря с прорастанием в железу. Отличительной гистологической характеристикой сквамозной карциномы является клеточная атипичность и анаплазия ядер, тогда как при сквамозной метаплазии эти признаки отсутствуют. Крибриформный или солидно-трабекулярный гистологический вариант является нередкой разновидностью фибромиоаденоматозного узла. Атипичная криброзная гиперплазия в виде небольших микроскопических очагов прослеживается в ткани удаленной аденомы предстательной железы в 10 - 60% случаев. Эпителий в этих участках характеризуется слабовыраженными ядрами с отсутствием выступающих ядрышек, железки приобретают вид решетки. Атипичную криброзную гиперплазию в ткани аденомы предстательной железы необходимо отличать от крибриформных структур рака предстательной железы. Характерным признаком эпителиально-крибриформного варианта фибромиоаденоматозного узла аденомы предстательной железы является отсутствие признаков злокачественности в ядрах клеток. Весьма вероятно, что крибриформный вариант фибромиоаденоматозного узла, наблюдаемый в ткани аденомы предстательной железы, отражает предраковый процесс.

В ткани удаленной аденомы предстательной железы встречаются очаги атипичной гиперплазии желез, отражающей развивающийся в них процесс дисплазии. Эти изменения присущи в основном эпителиальным формам аденомы предстательной железы. Очаги дисплазии в ткани аденомы предстательной железы характеризуются атипичной железистой пролиферацией, цитологической атипичностью пролиферирующего эпителия и дезорганизацией морфологического единства между железистым эпителием и фиброзно-мышечной стромой. Дисплазия рассматривается как один из этапов патогистологических изменений, предшествующих развитию рака предстательной железы. В то же время онкологическое значение дисплазии недостаточно ясно. В связи с этим нельзя отождествлять дисплазию с первоначальной стадией развития рака предстательной железы или раком in situ. Дисплазия отличается от гистологической картины рака предстательной железы отсутствием инвазии ткани, компактным ростом железистых структур, распространяющихся за пределы дольки. Атипичная гиперплазия бывает выражена в различной степени. При легкой степени отсутствуют изменения в гистологической картине отдельных эпителиальных клеток; отмечается лишь увеличение числа расположенных в правильном порядке маленьких железок - ацинусов - с отсутствием изменений в их нормальном разветвлении и патологических признаков. Умеренная степень характеризуется появлением гроздьев увеличенных железок с неправильными контурами, которые дают вторичный рост маленьким, тесно расположенным друг к другу ацинусам. Эта степень отличается от легкой степени нарушением цитоархитектоники железистых структур. При выраженной степени атипичной гиперплазии возникают изменения в структуре эпителиальных клеток - ядерный хроматизм, вариабельность в размерах ядер, уплотнение цитоплазмы, приобретающей темную окраску. Выявление очагов дисплазии в ткани удаленных аденоматозных узлов требует дальнейшего наблюдения за этими больными, которые включаются в группу повышенного риска рака предстательной железы.

-это аденома предстательной железы растет из рудиментов парауретральных желез и располагается в подслизистом слое мочеиспускательного канала.

Этиология и патогенез.

Разрастание парауретральных желез сопровождается сдавлением и атрофией паренхимы предстательной железы.
Под влиянием аденомы изменяется форма железы: она становится округлой, грушевидной, состоит из 3 долей, которые охватывают мочеиспускательный канал и деформируют его просвет, аденома окружена соединительной тканью.
Доля железы может, как клапан, перекрывать внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и вызывать застой мочи в мочевом пузыре, верхних мочевых путях, почках.
Просвет мочеточника при аденоме предстательной железы расширен вплоть до лоханки. Заболевание заканчивается развитием двустороннего пиелонефрита, хронической почечной недостаточности.
Расстройство кровообращения в шейке мочевого пузыря и предстательной железе и гипоксия приводят к снижению уровня тканевого метаболизма с уменьшением сократительной способности детрузора.

Клиника.

Симптомы заболевания зависят от степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря, в связи с этим выделяют три стадии.

В первой стадии аденома проявляется учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам. Первая стадия длится 1–3 года, остаточной мочи нет, железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы ее четко очерчены, срединная борозда хорошо пальпируется, пальпация железы безболезненная.

Во второй стадии появляется остаточная моча; иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности.

В третьей стадии пузырь сильно растянут, мутная или с примесью крови моча выделяется по каплям; наблюдаются слабость, похудание, плохой аппетит, анемия, сухость во рту, запор

Диагностика.

При пальпации железа увеличенная, плотноэластическая, полушаровидная. При цистоскопии видны дивертикулы мочевого пузыря и его трабекулярность, изза которой устья мочеточников иногда трудно обнаружить. Экскреторная урография выявляет функциональноморфологические изменения в почках и мочеточниках. Радионуклидные методы применяют для исследования функции почки, определения количества остаточной мочи. Информативна эхография.

Лечение .

ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Оперативное вмешательство дает возможность освободить уретру от давления простаты. При этом производится удаление разросшегося органа не в полном объеме, а лишь частично. Это приводит к нормализации процесса оттока мочи, исключению появления ее застоя.

В операционном лечении аденомы простаты используются два способа:

1. Трансвезикальная аденомэктомия

ТУР — ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРОСТАТЫ

в положении лежа на спине. Его ноги согнуты в коленях и широко раздвинуты. Врач вводит в уретру резектоскоп. Это специальный инструмент, оснащенный микроскопической камерой. Изображение передается на монитор. Это дает возможность специалисту постоянно следить за своими действиями. Резектоскоп обрезает ткани железы, сдавливающие мочеиспускательный канал. Исключить кровотечение позволяет прижигание обрезанных сосудов.

Удаленные кусочки ткани отправляются на исследование, позволяющее определить характер образования, убедиться в отсутствии раковых клеток.
После того, как сама операция аденомы предстательной железы закончена, в мочеиспускательный канал устанавливается трубочка, изготовленная из латекса или из силикона. На ее конце находится мочеприемник.

ЧРЕСПУЗЫРНАЯ (ТРАНСВЕЗИКАЛЬНАЯ) АДЕНОМЭКТОМИЯ

Трансвезикальная аденомэктомия является более травматичным способом операционного лечения аденомы простаты. Для удаления тканей, оказывающих давление на уретру, в зоне брюшной полости между лобком и пупком хирург разрезает кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы и стенку пузыря. Затем имеющиеся узлы аденомы удаляются при помощи пальцев. Кроме катетера, который устанавливается в уретру, иногда в операционный разрез вставляется дренажная цистостомическая трубка.
Такое удаление аденомы предстательной железы требует более длительного пребывания в больнице, чем после ТУР.

АДЕНОМА

отрывок из книги предоставлен издательством "Крон - пресс" авторские права на эти тексты принадлежат издательству

Аденома предстательной железы

Аденома предстательной железы - доброкачественная опухоль предстательной железы - имеет много широко распространенных среди врачей синонимов: дисгормональная аденоматозная простатопатия, аденома краниальной части предстательной железы, периуретральная аденома, узловая гиперплазия предстательной железы, аденома парауретральных желез (Борисовский Н.М., 1936; Дунаевский Л.И., 1959; Тиктинский О.Л., 1990; и др.).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аденома предстательной железы - это одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин, возраст которых превышает пять десятков лет. Только по официальной статистике увеличение предстательной железы у жителей крупных российских городов, достигших 50-летнего возраста, отмечается в 15-20% обследуемых. В связи с этим правомочно было бы говорить о <пандемии> данного заболевания. Аденома предстательной железы, безусловно, не новое заболевание, хотя в древности его так никто и не называл, но симптомы описывали многие. Так, Авиценна в <Каноне врачебной науки> не только описывает симптомы заболевания, но и дает весьма поучительные способы лечения: <Вот полезное лекарство для стариков, страдающих мочеиспусканием по каплям: если ввести в задний проход мумие, разведенное в масле жасмина, или капать им в мочевой канал, то больной будет способен удерживать мочу; так же действует прием в пищу инжира с оливковым маслом>. Сегодня уже наши российские ученые, используя дары природы, также делают акцент на естественные препараты, содержащие биологически активные натуральные компоненты. Так, выпускаемые Волгоградским НПО <Европа-Биофарм> препараты тыквы (<Тыквеол> и <Простабин>) являются не только аккумуляторами биологически активных веществ, в том числе насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, но и содержат в своем составе растительные масла.

Особенности питания сельского населения, а также населения стран Азии и Африки и особенно широкое использование ими в питании растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, сопровождаются и значительно меньшим уровнем больных аденомой предстательной железы и заставляют обратить на это определенное внимание.

Безусловно, возрастной фактор в развитии аденомы предстательной железы является совокупным, включающим ряд изменений, происходящих в организме и сопровождающихся, как правило, гормональными нарушениями, атеросклерозом, значительной прибавкой в весе тела. Нельзя, по-видимому, не учитывать и влияние сопутствующих факторов, к которым можно отнести: экологические факторы, стрессы, возрастные изменения образа жизни.

Нельзя, конечно, забывать о том, что наличие в анамнезе пятидесятилетнего больного ранее перенесенного или имеющегося простатита любой этиологии также должно служить настораживающим фактором в плане развития аденомы предстательной железы.

В настоящее время нет единой теории этиологии и патогенеза развития аденомы предстательной железы. Однако если объединить работы отечественных и зарубежных ученых, то можно констатировать, что наибольшее распространение должна была бы получить теория <гормонального дисбаланса>, напрямую связанная с возрастными изменениями, происходящими в организме мужчин, шагнувших за черту пятого десятка лет. Согласно данной теории эстрагенно-андрогенного дисбаланса, опухоль предстательной железы должна развиваться постепенно из периуретральных (парапредстательных) желез и приводить к увеличению предстательной железы и гиперплазии железистого эпителия. Однако стройность данной теории весьма противоречива, так как одни авторы больше высказываются в пользу значения в развитии аденомы за счет эстрагенов, другие - андрогенов; есть мнения и о том, что гиперплазия начинается с краниальной зоны собственно предстательной железы и лишь потом поражает периуретральные железы (Ключарев Б.В., 1947; Шабад Л.М., 1949; Коноплев В.П., 1953; Дунаевский Л.И., 1959 и др.). Нельзя считать полностью изученной в патогенезе развития аденомы предстательной железы и роль гонадотропинов гипофиза и вегетативных центров гипоталямуса.

Весьма интересна и слабо изучена на сегодняшний день и роль биомикроэлемента цинка в возможном развитии аденомы предстательной железы за счет участия в регуляции обмена тестостерона (J.Larul et al., 1985).

Не меньший интерес в патогенезе развития аденомы предстательной железы играет и не так давно изучаемый простатический специфический антиген (Murphy I.P.,1995). Основная масса данного антигена синтезируется в клетках железистого эпителия простаты и далее экскретируется через протоки в простатическую часть уретры, смешиваясь с компонентами семенной жидкости при эякуляции или секреции. В настоящее время обнаружены различия в структуре РНК-транскриптов и простатического специфического антигена в нормальной и патологически измененной ткани простаты. Вероятное биологическое значение продукции простатического специфического антигена в простате может быть следующим. Во-первых, высокая протеолитическая активность сока простаты и смешанной семенной жидкости, обусловленная, в основном, данным антигеном, обеспечивает после эякуляции расщепление высокомолекулярного белка семенной жидкости - семиногелина. Это снижает вязкость семенной жидкости и, возможно, повышает подвижность сперматозоидов, хотя последнее не доказано. Во-вторых, происходит протеолиз фибронектина, входящего в состав семенной жидкости, и, возможно, являющегося ингибитором факторов роста клеток простаты. В-третьих, известно, что в стромальных клетках простаты образуются инсулиноподобные факторы роста (ИПФР), которые действуют паракринно на соседние эпителиальные клетки, имеющие соответствующие рецепторы, и стимулируют их размножение. Митогенный эффект ИПФР ограничивают особые белки, связывающие ИПФР. В семенной жидкости человека найдено несколько таких белков. Данные белки, находясь в стромальных клетках, вероятно, уменьшают митогенную активность ИПФР в отношении эпителиальных клеток простаты. Активный простатический специфический антиген в ткани простаты катализирует протеолиз вышеуказанных особых белков и, таким образом, усиливает пролиферацию этих клеток. Следовательно, простатический специфический антиген, косвенно активируя ИПФР, может регулировать и ускорять размножение эпителиальных клеток как в здоровой, так и в патологически измененной предстательной железе. Очень важен и до конца не выяснен вопрос о взаимоотношениях в норме и при патологии между простатическим специфическим антигеном, андрогенами, пептидными факторами роста, а также рецепторами андрогенов и факторов роста. В этом плане целесообразно получить сравнительные данные об изменении содержания этих компонентов в ткани простаты или в ее секрете в норме и на стадиях развития аденомы предстательной железы.

В настоящее время также установлено, что в стромальных клетках простаты из тестостерона синтезируется дигидротестостерон - ДТС (фермент - 5-альфа-редуктаза типа 2), который, усиливая транскрипцию в этих же клетках, индуцирует в них синтез разных пептидных факторов роста (ПФР), в том числе (ИПФР), их рецепторов и 5-альфа-редуктазы. Образовавшиеся ПФР и ДТС действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальных клеток простаты, усиливая в них синтез РНК, белков, в том числе ПФР и простатического специфического антигена. Все это в совокупности приводит к ускоренной пролиферации эпителиальных клеток. С возрастом у мужчин выработка ДТС в предстательной железе увеличивается, что до сих пор не получило убедительного объяснения. Повышенное содержание ДТС в простате, вызванное возрастными или другими факторами, может быть одним из пусковых механизмов доброкачественных или злокачественных гиперпластических процессов (Зезеров Е.Г., 1998).

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аденома - доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия. Макроскопически представляет собой четко очерченный, отграниченный капсулой узел, расположенный в толще органа. Микроскопически аденома состоит из эпителиальной паренхимы и соединительнотканной стромы. Эпителий в аденоме нередко сохраняет способность продуцировать секрет, в результате накопления которого в аденоме могут образовываться кистозные полости.

Гистологическое исследование аденомы предстательной железы часто показывает наряду с разрастанием железистой ткани наличие фиброаденомы (фиброзное разрастание) и адемиомы (разрастание мышечных волокон). В весовом отношении это сопровождается увеличением массы аденомы от 30 до 200 и более граммов.

Аденома предстательной железы состоит из 2 или 3 долей (средней и двух боковых), не имеющих ничего общего с атрофированной собственно простатой. Возникает аденома предстательной железы из парауретральных желез. В зависимости от характера роста аденомы различают 3 следующие ее формы:

1) внутрипузырная форма, когда рост направлен в просвет мочевого пузыря;

2) подпузырная форма (встречается наиболее часто) - рост аденомы направлен в сторону прямой кишки;

3) ретротригональная форма (редкая), когда рост направлен под мочепузырный треугольник.

Разрастающиеся аденоматозные узлы вызывают сдавливание простатической части мочеиспускательного канала, возникает затруднение оттока мочи, сопровождающееся сначала гипертрофией мышечной стенки мочевого пузыря, а затем его атонией.

Острая и хроническая задержка мочи способствует восходящему проникновению инфекции в почки (за счет пузырно-мочеточниковых рефлюксов), что нередко ведет к развитию латентного или хронического пиелонефрита. Патологоанатомические изменения в почках при этом характеризуются инфильтративным или продуктивным процессом в межуточном веществе мозгового слоя с поражением почечных канальцев.

КЛИНИКА АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В клиническом течении аденомы предстательной железы различают три стадии:

I стадия - компенсированная, или стадия предвестников;

II стадия - субкомпенсированная;

III стадия - декомпенсированная.

В целом клиническое течение аденомы предстательной железы зависит прежде всего от степени опорожнения мочевого пузыря и в основном сводится к расстройствам акта мочеиспускания.

Компенсированная стадия аденомы клинически характеризуется жалобами больного на учащенные позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, запаздывающее начало мочеиспускания, вялую струю мочи. Однако в этой стадии мочевой пузырь больного еще полностью опорожняется, а в верхних отделах мочевых путей существенных изменений нет.

Во второй субкомпенсированной стадии в результате нарастающего затруднения оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки (детрузора), что сопровождается наличием остаточной мочи после естественного мочеиспускания в количестве 100 и более мл. У больного в этой стадии заболевания начинает появляться ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, он мочится в несколько этапов вялой тонкой струей.

В первую и вторую стадии заболевания иногда отмечаются и случаи острой задержки мочи, спровоцированные приемом алкоголя или переохлаждением. Однако проведенная катетеризация приводит к восстановлению мочеиспускания.

Для третьей, декомпенсированной, стадии аденомы предстательной железы характерны наличие потери тонуса как детрузора, так и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Клинически это проявляется жалобами больного как на явления задержки мочи, так и на недержание мочи, выражающееся в виде непроизвольного выделения мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре. Это явление получило определение <парадоксального мочеиспускания>.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Своевременная диагностика аденомы предстательной железы имеет большое значение в плане правильного по-следующего лечения данного заболевания. Обследование больного начинают с тщательного сбора анамнеза. Особое внимание обращают на жалобы, связанные с характером мочеиспускания. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия) больного позволяет при задержке мочи выявить переполненный мочевый пузырь, выбухающий над лонным сочленением. Ректальное пальцевое исследование, проводимое опытным урологом, позволяет выявить увеличенные парауретральные железы, как правило, две их доли, а не самой предстательной железы. Аденома имеет четкие границы, размеры 4-6 _ 6-8 см, гладкую, округлую, несколько выпуклую форму, сглаженную срединную междолевую бороздку, гомогенную плотноэластическую поверхность. Слизистая прямой кишки над аденомой свободно подвижна.

При ректальной форме аденомы предстательной железы простата значительно выступает в просвет прямой кишки. При пузырной форме ректальное пальцевое исследование мало что дает.

Проводимые лабораторные исследования мочи и крови при неосложненной аденоме предстательной железы в клинических анализах изменений не имеют. По данным Mрчзинска A. (1983) и Тиктинского Т.Л. (1990), при наличии у больных сочетания аденомы предстательной железы и простатита отмечается достоверное увеличение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G, что очень важно, так как секрет предстательной железы при опухоли извлечь, как правило, не удается.

В настоящее время весьма перспективным в диагностике аденомы и рака предстательной железы является определение концентрации общего и свободного простатического специфического антигена в сыворотке крови при помощи гетерогенного двуступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun-Test PSA, , Германия). Исследования в этом направлении только начинаются, однако немногочисленные данные говорят о его перспективности. Кушлинский Н.Е. с соавт. (1998) показали, что исследование общего и свободного простатического специфического антигена с последующим анализом концентрации общего и отношения свободного к общему антигену дает возможность с большей точностью использовать этот метод в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы в интервале концентраций общего простатического специфического антигена до 10 нг/мл.

Среди других методов диагностики аденомы предстательной железы можно выделить следующие: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, цистоскопию, сфинктерометрию, радионуклидную урофлуометрию, пневмоцистотомографию и некоторые другие.

Следует отметить, что в связи с нарушениями оттока мочи при аденоме предстательной железы проведение инструментальных методов исследования в силу травматичности должно осуществляться только по показаниям. Так, показанием к проведению цистоскопии является гематурия или подозрение на сопутствующие новообразования мочевого пузыря, выявленные после проведенных исследований с помощью УЗИ и рентгеновского исследования.

Охарактеризовать функции детрузора, мочеиспускательного канала, пузырно-уретрального сегмента и внутрипузырное давление можно в комплексном исследовании с помощью цистоманометрии, радионуклидной урофлоуметрии (Портной А.С., 1979), сфинктерометрии (Карпенко В.С., 1981).

Ультразвуковое исследование является очень важным в современной диагностике и дифференциальной диагностике аденомы предстательной железы. С помощью УЗИ удается установить размеры предстательной железы, ее структуру, наличие камней, а также количество остаточной мочи в мочевом пузыре. В настоящее время появились ультразвуковые аппараты нового поколения, позволяющие проводить трансректальное УЗИ, что улучшило дифференциальную диагностику аденомы предстательной железы, отягощенной раком, простатитом и др.

В рентгенодиагностике аденомы предстательной железы используют прицельную рентгенограмму проекции мочевого пузыря и пневмоцистографию. На цистограмме, выполненной после мочеиспускания, или пневмоцистограмме (после катетеризации мочевого пузыря и введения кислорода), можно выявить не только наличие остаточного количества мочи и рассчитать ее количество, но и обнаружить характерный овальный дефект наполнения, соответствующий аденоме предстательной железы, и конкременты.

По экскреторным урограммам раздельно оценивают анатомическое и функциональное состояние почек и верхних мочевых путей.

Особое значение в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы имеет проводимая в крупных клиниках и диагностических центрах компьютерная томография, позволяющая выявлять контуры, границы и гомогенность опухоли предстательной железы.

Радионуклидные исследования способствуют определению функции почек, состояния уродинамики, количества остаточной мочи.

С целью исключения рака предстательной железы при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными узлами и участками обызвествления в аденоме прибегают к трансперинеальной или трансректальной биопсии.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с заболеваниями, сопровождающимися сходными нарушениями мочеиспускания. Среди этих заболеваний необходимо выделить следующие: склероз предстательной железы и шейки мочевого пузыря, хронический простатит, стриктуру уретры, рак предстательной железы, новообразования уретры и мочевого пузыря, камни мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение аденомы предстательной железы может быть консервативное и оперативное. Начальные стадии заболевания, особенно 1-я, лечатся консервативно. Консервативное лечение направлено на улучшение трофики, кровообращения в органах малого таза, ликвидацию воспаления и уменьшение размеров аденомы предстательной железы.

При проведении консервативного лечения больным с аденомой предстательной железы рекомендуется: избегать переохлаждения, длительного сидения, приема острой пищи, алкоголя и значительных количеств жидкости, особенно на ночь. Больным показаны прогулки на свежем воздухе, занятия лечебной физкультурой с акцентом упражнений для мышц и органов тазового дна и бедер. Половая жизнь у таких больных должна продолжаться и быть ритмичной. Больным с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и отеками необходимо назначение препаратов, нормализующих водно-солевой баланс.

Среди препаратов, нормализующих акт мочеиспускания с опорожнением мочевого пузыря, можно выделить андрогены, повышающие функциональную способность детрузора.

Наиболее широко в отечественной практике применяют такие андрогены, как: тестостерон пропионат, метилтестостерон, сустанон и другие.

5%-ный масляный раствор тестостерона пропионата назначают внутримышечно по 1 мл (50 мг) 2-3 раза в неделю, курс 6-8 инъекций.

Метилтестостерон, выпускаемый в таблетках по 0,005 г, назначают по 1 таблетке под язык 3 раза в день. Курс 1 месяц. При необходимости курс повторяют через месяц.

Сустанон - препарат пролонгированного действия. Вводится внутримышечно по 0,5 мл (20%-ный раствор) один раз в месяц, курс до 3 инъекций.

Среди препаратов, вызывающих нарушения метаболизма андрогенов в предстательной железе, можно выделить прогестерон и оксипрогестерон.

Прогестерон выпускается в виде ампул, содержащих 1%-ный масляный раствор. Предназначен для внутримышечного введения по 2 мл 3 раза в неделю месячным курсом.

Оксипрогестерон капронат - тоже ампульный препарат, содержащий 12,5%-ный масляный раствор. Вводится аналогично, но по 1 мл 3 раза в неделю в течение 2 месяцев.

Депостат - препарат пролонгированного действия. Один миллилитр депостата содержит 100 мг гестоноронкапроната в масляном растворе. Депостат, как и все масляные растворы, вводится внутримышечно. Инъекции следует производить очень медленно по 1 ампуле (2 мл) один раз в неделю, курс 2-3 месяца.

При наличии аденомы предстательной железы и простатита больным назначают раверон. Раверон получают из экстракта предстательной железы крупного рогатого скота. В одной ампуле объемом 1 мл содержится 16 мг экстракта простаты. Назначают раверон глубоко внутримышечно. В первый день доза инъекции 0,3 мл, во второй день - 0,5 мл, затем по 1 мл в день или по 2 мл через день в течение 4 недель.

Таблетированным аналогом раверона является робаверон, полученный из экстракта предстательной железы свиньи. Робаверон назначают по 2 таблетки 6 раз в день, курс 3 недели.

Первым в новом классе лекарственных препаратов специфически ингибирующих действие 5-альфа-редуктазы, внутриклеточного фермента, который препятствует превращению тестостерона в более активный андроген - дигидротестостерон (ДГТ), стал препарат, выпускаемый в США под названием проскар. Проскар (финастерид, MSD) - это синтетическое 4-азастероидное соединение. Финастерид не обладает сродством к рецепторам андрогенов.

Рост предстательной железы и последующее развитие аденомы зависят от превращения тестостерона в ДГТ внутри простаты. Как и при других процессах, стимулируемых андрогенами, аденома предстательной железы развивается медленно, и поэтому уменьшение клинических проявлений заболевания может потребовать нескольких месяцев лечения.

Проскар показан для лечения и контроля аденомы предстательной железы. Проскар снижает уровень ДГТ в системе кровообращения и внутри простаты. В течение 24 часов после приема внутрь этого препарата наблюдается заметное снижение уровней ДГТ в системе кровообращения как результат ингибирования 5-альфа редуктазы.

При длительных клинических испытаниях у пациентов, принимавших препарат в количестве 5 мг в сутки, подавление ДГТ сопровождалось заметным уменьшением объема железы, увеличением максимальной скорости тока мочи и снижением как общих симптомов, так и симптомов непроходимости мочевых путей. Контроль за ростом аденомы сохранялся в течение последующих двух лет, что свидетельствует в пользу того, что лечение проскаром может привести к обратному развитию заболевания.

По сравнению с исходным уровнем у пациентов наблюдалось улучшение по всем трем первичным показателям эффективности через три месяца. По сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, через 3 месяца у больных наблюдалось статистически значимое уменьшение объема предстательной железы и содержания простатспецифического антигена приблизительно на 45%. Статистически значимые изменения по сравнению с плацебо наблюдались также в максимальной скорости тока мочи по прошествии 4 месяцев и в уменьшении общих симптомов и симптомов непроходимости мочевых путей - через 7 месяцев.

Таким образом, проскар показан для лечения аденомы предстательной железы и контроля за ее развитием. Препарат вызывает уменьшение размеров увеличенной железы, улучшает ток мочи и уменьшает симптомы, связанные с аденомой.

Рекомендуемая дозировка препарата составляет 5 мг в одной таблетке в день с едой или без еды. Возможно достижение быстрого улучшения, однако может потребоваться по меньшей мере 6 месяцев для того, чтобы врач смог оценить наличие или отсутствие благоприятного эффекта. Одним из положительных моментов применения проскара является то, что как для пожилых, так и для пациентов с почечной недостаточностью используется одна и та же доза препарата.

В лечении аденомы предстательной железы сегодня находят широкое применение и препараты растительного происхождения, такие, как: пермиксон, трианол, простагут, простабин, тыквеол.

Пермиксон - представляет собой липидо-стериновый экстракт из карликовой американской пальмы Serenoa repens. Препарат является ингибитором метаболизма дигидротестостерона, главного фактора роста аденомы, блокируя 5-альфа-редуктазу и связывание ДГТ с цитоплазматическими рецепторами. Эти свойства провляются исключительно на уровне органа-мишени, не приводя к сдвигам гормонального гомеостаза и не взаимодействуя с гипоталамо-гипофизарной системой. Кроме того, этот экстракт обладает явным противоотечным действием, влияя на сосудистую фазу воспаления и проницаемость капилляров.

Пермиксон содержит 80 мг экстракта в 1 таблетке. Принимают препарат перорально по 2 таблетки 2 раза в день во время еды. Пермиксон выпускается французской фирмой

Трианол представляет собой натуральный экстракт коры дерева Pygeum africanum, не обладающий гормональными свойствами. В одной капсуле трианола содержится 25 мг биологически активного липидостеролового комплекса.

Трианол уменьшает воспалительные реакции в ткани предстательной железы, стимулирует регенерацию ее эпителия и способствует секреторной активности железистой ткани. Трианол быстро облегчает боль, успокаивает нарушения мочеиспускания и редуцирует резидуальный объем мочи при заболеваниях предстательной железы, особенно в случае аденомы простаты. Трианол не обладает андрогенными и экстрагенными свойствами.

Трианол применяется в дозах по 4 капсулы в сутки или по 2 капсулы два раза в день перед едой в течение четырех-шести недель. Препарат выпускается в Словении.

Простагут (простоплант) - растительный препарат, созданный (производитель - фирма ) на базе природных компонентов (экстракта плодов пальмы сабаль и корня крапивы двудомной), предназначенный для лечения начальной стадии аденомы предстательной железы, нарушения процесса опорожнения мочевого пузыря, а также при раздражении и слабости сфинктера мочевого пузыря без органических изменений. Механизм действия связан с подавлением ароматазы и 5-альфа-редуктазы.

Простагут выпускают в форме капсул (моно и форте) и капель. Простоплант только в виде капсул.

Простагут-моно содержит в одной капсуле 160 мг липофильного экстракта плодов сабаль. Простагут (форте) в одной капсуле 160 мг стандартизированного экстракта из плодов сабаль и 120 мг стандартизированного сухого экстракта из крапивы двудомной. Простагут (капли) - 30 капель содержат 80 мг стандартизированного экстракта из плодов сабаль и 60 мг стандартизированного сухого экстракта из корней крапивы двудомной. Простаплант - в одной капсуле 320 единиц липофильного экстракта из плодов сабаль.

Способ применения и дозировка. Капсулы простагута - по одной 2 раза в день, глотая, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Капсулы простапланта - так же, но по одной капсуле 1 раз в день. Капли простагута - по 20-40 капель 3 раза в день, разводя в небольшом количестве воды.

Российская промышленность (ЗАО НПО <Европа-Биофарм>, г. Волгоград) тоже выпускает растительные препараты для лечения аденомы предстательной железы - простабин и тыквеол.

Простабин представляет собой белково-витаминный комплекс, полученный из семян тыквы. Уникальный химический состав препарата определяет широкой спектр его воздействия на организм.

Специфическое действие простабина, связанное с нормализацией функции предстательной железы, объясняется наличием в составе препарата микроэлемента цинка. Под влиянием цинка улучшается подвижность сперматозоидов, секрет железы обретает необходимую для реализации детородной функции вязкость. Это благоприятно сказывается на общем самочувствии мужчины, сексуальность его повышается.

Однако нельзя не отметить, что уникальный химиче-ский состав простабина определяет широкий спектр его воздействия на организм, в том числе и возможное опосредованное влияние на простату. Так, благодаря наличию в препарате незаменимых аминокислот, необходимых для биосинтеза в организме белков, гормонов, нейромедиаторов, он оказывает общеукрепляющее действие, способствует лучшему функционированию центральной нервной системы, повышает общие защитные силы организма. Входящий в состав простабина растительный протеин, характерной особенностью которого является высокая биоусвояемость, оказывает анаболический эффект, т.е. способствует полноценному биосинтезу в организме новых белков. Это увеличивает мышечную массу, повышает уровень умственной и физической работоспособности, оптимизирует энергетические процессы в организме.

Витамины С, В2 и В5 , имеющиеся в составе простабина, определяют его выраженное стимулирующее воздействие на процессы тканевого дыхания во всех органах, способствуя повышению иммунной реактивности организма, улучшению биосинтеза гормонов и нейромедиаторов, оптимальному кроветворению. Под влиянием витаминов улучшается биосинтез коллагена - основного белка соединительной ткани.

Для лечения аденомы предстательной железы препарат рекомендуется применять по 2-3 капсулы 3 раза в день до еды, длительно, в течение не менее 3 месяцев.

Эффект лечения простабина повышается при одновременном применении препарата тыквеол.

Тыквеол является аккумулятором биологически активных веществ, содержащихся в тыкве, - каратиноидов, токоферолов, фосфолипидов, флаваноидов, витаминов В1, В2, В6, С, Р, РР, насыщенных, ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот - пальмитиновой, стеариновой, олеиновой, линолевой, арахидоновой, линоленовой.

За счет противовоспалительного и репаративного свойств тыквеола снимается воспаление предстательной железы. Тыквеол тонизирует мышцу мочевого пузыря, улучшает кровоснабжение и питание ее кислородом. Увеличивает скользкость внутренних стенок мочевых и семенных протоков.

При комбинированном (совместно с простабином) лечении аденомы предстательной железы тыквеолом последний рекомендуется применять в микроклизмах (используя многоразовые пластиковые пипетки производителя на 20 мл) по 5-10 мл 1-2 раза в день - утром и вечером после опорожнения кишечника, курсом не менее 3 месяцев.

За последние годы в консервативном лечении аденомы предстательной железы находит приурологический стационар с жалобами на острую задержку мочи. Врач должен решить вопрос: проводить экстренную (неотложную) аденомэктомию или катетеризацию мочевого пузыря с последующим консервативным, срочным (когда операция откладывается до 24 часов) или отсроченным оперативным лечением.

Непроведение катетеризации при экстренном оперативном вмешательстве связано с профилактикой возможного инфицирования уретры бактериальной микрофлорой.

При срочном оперативном вмешательстве необходимо свести до минимума возможные осложнения, связанные с предварительной катетеризацией.

Противопоказаниями к экстренной и срочной аденомэктомии являются:

Двухсторонний острый пиелонефрит;

Подозрения, или диагностированный рак мочевого пузыря или предстательной железы;

Проводимая в течение 3-4 суток катетеризация;

Сердечно-сосудистая и легочная недостаточность;

Некомпенсированный сахарный диабет;

Туберкулез в активной стадии;

Старческий маразм и психозы.

При необходимости стабилизации состояния больного, особенно функций мочевого пузыря и почек, первым этапом в операции является эпицистостомия, а уже затем, через 1-2 месяца после нее, проводят радикальную терапию. В промежутке между операциями проводят дополнительное клиническое и урологическое обследование, а также назначают противовоспалительную и антибактериальную терапию.

В настоящее время производят различные варианты оперативных вмешательств по поводу аденомы предстательной железы: одномоментная аденомэктомия с глухим швом и наложением съемных швов, одномоментная аденомэктомия позадилобковая по Лидскому-Миллину, малотравматичный метод аденомэктомии, основанный на физиологическом сокращении ложа предстательной железы и создании гидростатического гемостаза, двухэтапная аденомэктомия по Хольцову, трансуретральная резекция аденомы предстательной железы и др.

При раннем выявлении аденомы предстательной железы и наличии ее узлов объемом до 60 см2 показана трансуретральная электорорезекция.

Если аденома больших размеров или имеет ретротригональную форму, показана так называемая чреспузырная аденомэктомия.

Одним из частых осложнений чреспузырной аденомэктомии простаты является стриктура простатического отдела уретры, достигающая 2-3,5%. Причиной этого осложнения являются грубые манипуляции при вылущивании аденомы с повреждением задней уретры, особенно при удалении аденомы одним блоком, чрезмерное ушивание шейки пузыря и длительное пребывание дренажа в уретре.

Для профилактики сужения простатического отдела уретры необходимо сохранить непрерывность уретры, что бывает возможным в тех случаях, когда аденома предстательной железы выглядит отдельными узлами (62%) с четкими складками между ними (комиссуры). С этой целью Гамзатов А.Г. с соавторами (1998) рекомендуют следующее: проникая под капсулу каждой доли у складки с двух сторон, вылущивать их отдельно, навстречу друг другу. Сохранившиеся при этом складки и будут составлять часть будущей уретры. Для профилактики кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде целесообразно предварительное прошивание простатических ветвей мочепузырных артерий (по Пытелю Ю.А. с соавт., 1985), прошивание кровоточащих сосудов и ушивание ложа аденомы до катетера по показаниям.

Следует отметить, что аденомэктомия часто сопровождается значительным количеством осложнений от 15 до 42% (Пантелеев В.С., 1973; Быков В.М. с соав., 1973). Среди тяжелых осложнений можно выделить: кровотечение, предпузырь, цистит, пиелонефрит, тромбоэмболия, пузырные свищи, стриктуры и облитерации уретры. Все вышесказанное диктует о необходимости поиска более щадящих и эффективных способов энуклеации аденоматозных узлов, а также надежных способов гемостаза. В связи с этим урологи постоянно совершенствуют свое мастерство, предлагая новые методы проведения аденомэктомии. Так, Голубчиков В.А. с соавт. (1998), используя принцип иглы Дешампа, разработали специальную иглу для ушивания ложа при чреспузырной аденомэктомии. Применение иглы упрощает технику наложения узловых поперечных кетгутовых швов, прошивающих передний сегмент капсулы снаружи вовнутрь, и уменьшает опасность послеоперационных осложнений. Данная методика исключает необходимость производить тампонаду ложа, а его прошивание осуществляется под строгим визуальным контролем.

Дубровин В.Н. (1998) предложил способ окончательной остановки кровотечения после аденомэктомии предстательной железы путем уретроцистоскопии во время операции и трансуретральной электрокоагуляции кровоточащих сосудов ложа предстательной железы также под оптическим контролем.

Сочетание лазерной технологии и трансуретральной резекции в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы предложили Спирин В.А. и Липский В.С. с соавторами (1998). Преимуществами комбинированной методики являются отсутствие интраоперационных кровотечений, быстрая динамика выздоровления и возможность радикального лечения больных с большой массой узлов аденомы предстательной железы.

К относительно новым операциям на предстательной железе можно отнести радикальную простатэктомию из позадилонного доступа с сохранением нервного пучка. Эта модификация радикальной простатэктомии получила более широкое распространение в США, нежели в странах Европы (Lepor, 1997).

Оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы следует проводить под общей или перидуральной анестезией.

ОСЛОЖНЕНИЯ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Механизм развития воспалительных осложнений при аденоме предстательной железы тесно связан с наличием застойных (конгестивных) процессов и активизацией сапрофитной микрофлоры, провоцируемой частой катетеризацией мочевого пузыря.

К наиболее часто встречающимся осложнениям аденомы предстательной железы следует отнести: уретрит, цистит, простатит, везикулит, эпидидимит, острый и хронический пиелонефрит, почечную недостаточность.

Длительная, часто возникающая задержка мочи ведет к перерастяжению и перерождению стенок мочевого пузыря, зиянию устья мочеточников и, как следствие, к анатомическим изменениям.

Аденома предстательной железы - заболевание пожилого возраста. Оно наблюдается у мужчин старше 50 лет. Наибольшее число больных, по данным Л. И. Дунаевского, относится к возрастным группам 50-60 лет (24,7%) и 60-70 лет (52,2%). По данным Блюма и Рубрициуса (V. Blum, H. Rubritius), аденома предстательной железы часто встречается в Индии, Египте, Северной Америке и Англии, а в Японии и Китае - крайне редко.

Аденома предстательной железы нередко наблюдается у отца и у сыновей. Гюйон и Леге (F. Guyon, F. Legueu) связывают частоту возникновения аденома предстательной железы у отцов и сыновей с фактором наследственного предрасположения. В генезе аденомы предстательной железы имеет значение и род занятий. По данным Л. И. Дунаевского, почти 60% больных вели сидячий образ жизни.

Этиология и патогенез.

Наибольшее признание получила эндокринная теория, или, правильнее, теория коррелятивной дисфункции половых желез. Еще Е. В. Пеликан в 1872 г. доказал, что предстательная железа при оскоплении до наступления половой зрелости не развивается, а при оскоплении после наступления половой зрелости атрофируется. В 1892-1893 гг. Ф. И. Синицын, исходя из взаимосвязи между развитием яичек и предстательной железы, лечил аденому предстательной железы кастрацией; Б. В. Ключарев, В. П. Коноплев и Л. М. Шабад подтвердили появление эндокринных расстройств при инволюции половых желез.

Анатомо-морфологическое подтверждение эта теория получила после микроскопического изучения срезов предстательной железы [Жиль Берне (S. Gil Vernet)], эмбриологических исследований.

Анатомо-морфологические исследования методом трахископии блоков предстательной железы по М. А. Барону (задний отдел мочеиспускательного канала, шейка мочевого пузыря) показали, что предстательная железа является органом разнородного строения. В ней сосуществуют разные железистые образования, чувствительные к гормональным влияниям неодинаковой природы.

В предстательной железе в практическом отношении принято различать: верхнюю, или переднюю, - краниальную часть и нижнюю, или заднюю,- каудальную часть; с возрастом различие строения этих частей выявляется отчетливее (рис. 1 и 2).

Аденома развивается в краниальной части, а рак - в каудальной. Аденома и рак предстательной железы могут сосуществовать у одного и того же больного одновременно.

Патологическая анатомия.

Предстательная железа при аденоме увеличена; вес ее может достигать 80-100 г и более. Микроскопически выделяют железистую, фиб-розно-мышечную и смешанную формы аденомы предстательной железы. Аденоматозные узлы построены из тесно расположенных ветвистых желез, образующих многочисленные крипты и сосочковые выросты. Железы выстланы 1-2 слоями клеток высокого призматического эпителия. В просвете желез - сгустившийся секрет, амилоидные тельца, скопления лейкоцитов. Строма узлов состоит из зрелой фиброзно-мышечной ткани, бедной клеточными элементами. Встречаются лейкоцитарные и лимфо-гистиоцитарные инфильтраты, абсцессы, очаги некроза.

При фиброаденоматозных структурах узлы состоят из редко разбросанных железистых элементов трубчато-альвеолярного строения. Строма узлов богата клетками типа фибробластов. Тубулярная аденома встречается редко. Узлы обычно единичные; они построены из извилистых или выпрямленных трубочек, выстланных одним рядом высоких призматических клеток с бледно окрашивающейся цитоплазмой и базально расположенными ядрами. Ядра гиперхромные без фигур деления.

Фиброзно-мышечные узлы, сфероиды, можно видеть почти во всех случаях наряду с узлами железистого строения. Эти узлы, как правило, множественные, редко превышают 1-2 сантиметра в диаметре. Они состоят из богатой клеточными элементами волокнистой ткани, напоминающей строму предстательной железы эмбриона; чаще в них преобладают клетки мышечного типа. В толще таких узлов можно видеть примитивно построенные трубочки, выстланные плоским, кубическим, реже однорядным высоким призматическим эпителием.

Клиническая картина.

Большинство урологов различает в клиническом течении аденомы предстательной железы три стадии; некоторые - четыре стадии (выделив IV стадию из III): I стадия - предвестников (начальных стертых симптомов), II стадия - гиперемии (период дизурии и дистонии), III стадия - неполной хронической задержки мочи (период остаточной мочи), IV стадия - парадоксальной ишурии (период неполной задержки мочи с растяжением сфинктеров мочевого пузыря).

Iстадия (преклиническая) наблюдается чаще у больных в возрасте 50-60 лет, страдавших ранее нарушениями кровообращения мочеполовой системы (на почве перенесенных инфекций). Известно, что более чем у трети мужчин свыше 35 лет в предстательной железе и семенных пузырьках возникают застойные явления и инфекция [Лидер (A. J. Leader)]. В возрасте после 50 лет с развитием аденомы предстательной железы возникают ранние симптомы в виде незначительных нарушений акта мочеиспускания, неприятных ощущений в промежности, внизу живота, в заднем отделе мочеиспускательного канала. Эта ранняя симптоматика объясняется предшествующей аденоме предстательной железы фазой гистиоцитарной инфильтрации в рефлексогенной зоне внутри пузырного треугольника, которая действует как раздражающий фактор.

Ранним признаком аденомы предстательной железы может быть возникшее после 50 лет преждевременное семяизвержение, а также гемоспермия. При последней необходимо исключить рак предстательной железы.

II стадия - стадия дизурии. Появляется учащенное мочеиспускание вначале ночью, позднее и днем. Типичным для этой стадии является симптом повелительного позыва, который отличается от аналогичного симптома при цистите и заднем уретрите тем, что он не сопровождается болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. Повелительный позыв ведет к неудержаншо мочи. Появление неудержания мочи после 50 лет часто указывает на аденому предстательной железы.

Периодически дизурические явления могут ослабевать, даже исчезать, но с ростом аденомы предстательной железы нарастают. Присоединяющаяся инфекция усиливает дизурию. Появляется затрудненное мочеиспускание: вначале после сна, продолжительного сидения, переполнения мочевого пузыря. Застой в венозной системе таза, вызванный запорами, охлаждением тела и особенно нижних конечностей, злоупотреблением алкоголем, половыми излишествами, усиливает затруднение акта мочеиспускания. Слабеет струя мочи, особенно в начале акта мочеиспускания, тонкая струя падает отвесно вниз (больной мочится себе на ноги), разбрызгивается и пачкает белье. Усиливается ночная поллакиурия и полиурия.

При подозрении на аденому предстательной железы следует измерять количество мочи и подсчитывать число мочеиспусканий, так как поллакиурия во второй половине ночи является важным симптомом аденомы предстательной железы. Общее состояние больного в I и II стадиях развития аденомы предстательной железы остается удовлетворительным, за исключением тех случаев, когда ночная поллакиурия нарушает сои больного и он становится нервным, раздражительным, жалуется на усталость, невозможность сосредоточиться. Доказательством того, что заболевание находится во II стадии, является отсутствие остаточной мочи. В конце II стадии появляется гипертрофия мышечной стенки мочевого пузыря и трабекулярность ее в результате реакции на повышенное внутрипузырное давление, нарушение тонуса в области шейки мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Все эти явления нарастают в III стадии.

III стадия - стадия неполной хронической задержки мочи. Переход II стадии в III может проходить малозаметно для больного, но объективно всегда выражается наличием остаточной мочи, количество которой неуклонно нарастает. В III стадии заболевания страдают все вышележащие органы мочевого аппарата: тонус детрузора ослабевает, гипертрофия сменяется истончением стенки пузыря, мышечные волокна растягиваются и появляются многочисленные мелкие ложные дивертикулы. Особенно быстро наступает декомпенсация стенки пузыря при увеличении так называемой средней доли железы, которая как бы перекрывает путь к выделению мочи (рис. 3). Растущая вверх и кзади аденома предстательной железы крючкообразно приподнимает и сдавливает юкставезикальные отделы мочеточников, что хорошо видно (симптом «рыболовного крючка») на экскреторной урограмме. Недостаточное опорожнение мочевого пузыря приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки; почечные сосочки уплощаются, почечная паренхима истончается от давления, что приводит к тяжелым нарушениям функции почек, исходом чего может явиться уремия. Вначале почка утрачивает способность концентрировать мочу и ей необходимо для выделения шлаков большое количество жидкости, позднее страдает способность разведения. III стадия длится годами; явления растяжения нарастают так медленно, что больной свыкается со своим состоянием, не ощущая увеличивающегося количества остаточной мочи. Это объясняется тем, что вместе с уменьшением сократительной способности пузыря снижается его чувствительность. Постепенно пузырь растягивается и может содержать 1,5-2 л мочи; напряжение скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям. Заболевание переходит в следующую стадию.

IV стадия - период парадоксальной ишурии, то есть парадоксальной задержки мочи или «задержание с недержанием». В этом периоде выражена почечная недостаточность с явлениями интоксикации, и как следствие этого возникают желудочно-кишечные расстройства. Больным часто ставят ошибочные диагнозы: гастрит, холецистит, энтероколит, рак желудка. Одновременно или несколько раньше развивается жажда (полидипсия), являющаяся результатом азотемии. Обезвоживание ведет к резкому исхуданию. Токсическое угнетение функции печени проявляется желтушностью кожных покровов. С развитием заболевания увеличивается угнетение обезвреживающей функции печени. Спустя 10 -15 дней после цистостомии функциональная деятельность печени значительно улучшается (А. Я. Пытель).

Указанные выше факторы (обезвоживание, токсическое угнетение функции печени, расстройства желудочно-кишечного тракта), а также отвращение к пище, сердечно-сосудистые нарушения у определенной группы больных маскируют симптомы мочевой обструкции, что побуждает некоторых урологов объединить эту группу под названием скрытого («немого») простатизма. При этом ранние пузырные симптомы остаются незамеченными.

Осложнения.

Острая задержка мочи - наиболее частое тяжелое осложнение при аденоме предстательной железы, наступающее чаще во II и III стадиях заболевания. Она возникает в результате острой гиперемии тазовых органов (при злоупотреблении алкоголем, переохлаждении, переутомлении, длительной задержке мочеиспускания, длительном нахождении в положении сидя или лежа), нередко у пожилых людей, вынужденных длительно находиться в постели во время сердечно-сосудистых кризов, а также при назначении мочегонных средств. Чем раньше будет проведена катетеризация, тем скорее восстановится функция мочевого пузыря.

Возникшая во II стадии острая задержка мочи может не повторяться длительное время после катетеризации; в III стадии заболевания она может быть стойкой и потребовать оперативного лечения.

Застойные явления в мочевом пузыре и вышележащих мочевых путях способствуют развитию инфекции, особенно у больных, подвергшихся катетеризации. Цистит - крайне частое и рецидивирующее осложнение. Тяжелым осложнением является пиелонефрит, наблюдающийся почти у половины больных, страдающих аденомой предстательной железы. Нередко наблюдаются воспалительные процессы в аденоматозно измененной железе - аденомит, а также эпидидимит и деферентит. Для профилактики последних больным аденомой предстательной железы., нуждающимся в катетеризации, рекомендуют проводить вазорезекцию.

Обследование больного.

При изучении анамнеза следует ознакомиться с наследственностью больного, так как аденома предстательной железы. нередко наблюдается у мужчин одной семьи. Важно выявить бывшие половые инфекции: сифилис может привести к табесу, маскирующему явления простатизма и требующему специального неврологического исследования; гонорея, перенесенная в юности, может привести к образованию стриктур уретры.

Половая функция при аденоме предстательной железы в той или иной степени нарушается. В ранней стадии заболевания может наблюдаться повышенное половое возбуждение. По мере увеличения обструкции сексуальные интересы и способности падают или совершенно исчезают, но могут появиться вновь после аденомэктомии.

Общий вид больного, состояние его кожи, желтушность, сухость и морщинистость подтверждают обезвоживание и наличие далеко зашедшей токсемии.

Местное исследование при аденоме предстательной железы: осмотр и пальпация живота, перкуссия живота в надлобковой области, пальцевое исследование предстательной железы. Затем определяют остаточную мочу, проводят рентгенологическое исследование, цистоскопию, исследование функции почек, биохимическое исследование крови.

В поликлинике следует проводить двухстаканную пробу (смотри Стаканные пробы), клиническое и бактериологическое исследование мочи, крови на остаточный азот, исследование per rectum, определение остаточной мочи катетеризацией (последнее исследование можно совместить с рентгенографией), все виды рентгенографического исследования (пневмоцистографию, лакунарную цистографию, уретроцистографию). Экскреторную урографию в поликлинических условиях можно производить больным с удельным весом мочи не ниже 1,012 - 1,015, с нормальным или слегка повышенным содержанием остаточного азота, при нормальном артериальном давлении. Больных старше 65 лет, ослабленных больных, больных в III -IV стадиях заболевания следует обследовать в стационарных условиях. При хронической задержке мочи или при острой полной задержке мочи в надлобковой области определяется грушевидной формы образование - безболезненное, мягко-эластической консистенции. Принадлежность этого образования к мочевому пузырю подтверждается при катетеризации. Перкуссию проводят после акта мочеиспускания; в норме мочевой пузырь сокращается настолько, что уходит глубоко за symphisis pubica, и тогда над последним определяется тимпанический звук; притупление перкуторного звука указывает на наличие остаточной мочи. Перкуссией можно определить пузырь при содержании в нем 300 мл мочи.

Ректальное пальцевое исследование аденомы предстательной железы проводят в коленно-локтевом положении пациента или в положении на правом боку с согнутыми в коленях и плотно притянутыми к животу бедрами. В последнем случае врач стоит со стороны лица больного и лицом к нему. Исследование следует проводить после мочеиспускания или катетеризации мочевого пузыря. При аденоме предстательной железы размеры долей ее увеличиваются равномерно или асимметрично, срединная бороздка может быть сглажена, верхний край железы при сильном ее увеличении недоступен для пальцевого исследования; консистенция железы бывает мягко-железистой, или плотновато-фиброзной. Если консистенция весьма плотная и очаги уплотнения отличаются хрящевой или деревянистой плотностью, предполагают рак. При аденоме предстательной железы слизистая оболочка прямой кишки над предстательной железой всегда подвижна, при раке (особенно далеко зашедшем) малоподвижна, грубо складчата и может давать ощущение легкой крепитации. Чувствительность предстательной железы при ее аденоме невелика, усиливается при воспалительных изменениях.

Рентгенологическое исследование.

Применяют экскреторную урографию, цистографию и уретроцистографию; наиболее рациональна лакунарная уретроцистограмма по Кнайзе и Шоберу (рис. 4). Кислород, введенный по катетеру в количестве 150-200 мл, растягивает мочевой пузырь в виде купола. Введенное вслед за кислородом жидкое контрастное вещество (20% раствор сергозина в количестве 20 мл) располагается в области дна мочевого пузыря, выявляя внутрипузырный рост аденомы предстательной железы. Этим методом определяют ряд типичных рентгенологических симптомов: «берета» (рис. 5), удлинения мочеиспускательного канала (рис. 6), «клинка сабли» (рис. 7), приподнятого дна.

Экскреторная урография, помимо определения функции почек, указывает на состояние нижних отрезков мочеточников, которые крючкообразно приподнимаются кверху, давая изображение «рыболовного крючка» (рис. 8). Рентгенологическое исследование выявляет также сопутствующие заболеванию камни и дивертикулы.

Эндоскопические методы исследования - цистоскопию, уретроскопию (см.) - следует проводить только при гематурии, подозрении на опухоль мочевого пузыря или для дифференциальной диагностики в неясных случаях. Уретроскопия показана в ранней стадии заболевания и не у пожилых, больных. При цистоскопии выявляются выбухания переходной складки в виде занавески (рис. 9), определяется средняя доля в виде барьера, уточняется наличие камней и сопутствующих заболеваний - цистита, язвы, папилломы. Во II и III стадиях заболевания цистоскопия затруднительна, может быть причиной развития инфекции, возникновения простатита и эпидидимита. Поэтому в последние годы большинство урологов предпочитает проводить цистоскопию в операционной перед операцией.

Функциональное исследование почек необходимо проводить во всех случаях аденомы предстательной железы независимо от метода лечения (консервативного или оперативного). Проводят исследование удельного веса мочи, пробу Зимницкого, экскреторную урографию, суммарную индигокарминовую пробу с катетером.

Окраска мочи через 6-8 мин. после внутривенного вливания индигокармина является нормой. Проба Зимницкого у больных с хронической задержкой мочи имеет свои особенности: остаточная моча должна быть выведена утром в день исследования, так как она не входит в сумму суточного диуреза.

К концу пробы (через 24 часа) вновь выводят остаточную мочу; количество последней присоединяют к суточному количеству мочи.

При полной задержке мочи функциональные пробы проводят при наличии постоянного катетера. Пробы с разведением и концентрацией применяются редко. Колебания удельного веса мочи начиная с 1,015 и выше являются показателем хорошей функции почек. Постоянно низкий удельный вес мочи в пределах 1,008 - 1,010 указывает на почечную недостаточность.

Функциональное состояние почек оценивают также но определению в крови остаточного азота или мочевины. При повышенных, нарастающих цифрах остаточного азота крови (свыше 80 мг %) следует рекомендовать наложение надлобкового свища как первый этап аденомэктомии.

Диагноз основывается на данных вышеизложенных методов исследования. Диагностика должна быть локальной и функциональной. Для оценки последней следует пользоваться не одним, а несколькими методами функционального исследования.

Дифференциальная диагностика.

Аденому предстательной железы следует отличать от рака, острого простатита, туберкулеза, а также исключить заболевания, нарушающие отток мочи: воспалительную или травматическую стриктуру мочеиспускательного канала, обтурацию его камнем, опухоль шейки мочевого пузыря. Причиной нарушения акта мочеиспускания могут быть заболевания центральной нервной системы; при последних отсутствуют или уменьшены позывы к мочеиспусканию при переполненном мочевом пузыре. Следует помнить о возможности аденомы предстательной железы у больных с неврогенным поражением мочевого пузыря. Тщательно собранный анамнез, специальное неврологическое исследование, а также контрастная цистография (башенный мочевой пузырь) позволяют установить правильный диагноз.

Прогноз.

Аденома предстательной железы развивается медленно. Временами развитие заболевания как бы приостанавливается, в редких случаях наблюдается инволюция аденомы предстательной железы. В I и II стадиях заболевание не представляет опасности; консервативная терапия в течение длительного периода поддерживает удовлетворительное состояние больных. В III и IV стадиях при наличии остаточной мочи, понижении функции почек и присоединившейся инфекции возникает опасность уремии, уросепсиса. Особенно неблагоприятен прогноз в случаях молниеносного уросепсиса, развившегося у больных с наличием обструкции. В III и IV стадиях заболевания проведенное оперативное лечение дает удовлетворительные результаты.

Рис. 10. Одномоментная чреспузырная аденомэктомия по Федорову - Фрейеру (слева внизу- схемы): 1 - указательный палец левой руки введен в прямую кишку и при-поднимает аденому укверху; указательный палец правой руки введен во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (слева вверху - схема введения пальца через операционное отверстие в брюшной стенке и мочевом пузыре); 2 - аденома предстательной железы, вид сверху, в центре аденомы - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 3 - указательный палец правой руки движением вперед разрывает комиссуру; 4-7-этапы выделения аденомы из капсулы: слева (4), сбоку (5), сзади (6), выделение нижнего полюса до мочеиспускательного канала, который надрывают (7); 8 - аденома выделена и удалена, видно ее ложе.

Лечение.

Консервативная терапия включает гигиенический режим, диету, медикаментозное лечение и местные физиотерапевтические процедуры. Больные должны избегать общего охлаждения, особенно охлаждения и промачивания ног, длительного сидения и так далее, что вызывает гиперемию и застойные явления в органах таза. Не следует также передерживать мочу; перерастяжение мочевого пузыря может привести к полной острой задержке мочи. Исключительно важное значение имеет состояние желудочно-кишечного тракта: запоры усиливают дизурию, способствуют инфекции и задержке мочи.

При запорах назначают легкие слабительные и соответствующую диету. Следует избегать назначения алоэ и Folia sennae, вызывающих гиперемию прямой кишки. Диета может быть не очень строгой. Полностью исключают перец, горчицу, консервы и копчености. Поваренная соль не запрещается. Мясо ограничивают лишь в случаях появления уратов в моче или образования мочекислых мочевых камней. Очень полезны молочные продукты, кроме молока, вызывающего вздутие кишечника. Молоко следует рекомендовать с чаем или кофе. Мясные блюда рекомендуют в первую половину дня. После б часов вечера прием пищи и жидкости должен быть ограничен, а за 2-3 часа до сна вовсе нежелателен. Слабощелочные минеральные воды не запрещаются, но направлять больных на водные курорты не рекомендуется, так как водные нагрузки вызывают слабость детрузора и способствуют задержке мочи.

Во II -IV стадиях заболевания полностью запрещаются алкогольные напитки; пиво и бродильные напитки также должны быть полностью исключены как усиливающие поллакиурию.

Медикаментозное лечение и местные процедуры уменьшают гиперемию и улучшают общее состояние, особенно при наличии инфекции в мочевых органах. При дизурии хорошо действует папаверин в свечах: Papaverini hydrochlorici 0,02-0,05; Extr. Belladonnae 0,02; Butyri Cacao q. s.; M. f. supp., no 1 свече 1-2 раза в день. К этому составу можно добавить амидопирин. Хорошо действуют теплые микроклизмы с антипирином (на 100 мл теплой воды 0,5 г антипирина). Микроклизмы надо применять ежедневно в течение 10 - 15 дней 1-2 раза в день.

Массаж предстательной железы показан при аденоме, осложненной хроническим простатитом; легкий массаж уменьшает кровенаполнение и прекращает боли.

Медикаментозное лечение антибиотиками и сульфаниламидами применяют при сопутствующем цистите и пиелонефрите. После выявления флоры мочи путем посева и определения ее чувствительности назначают соответствующие антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин), растворимые сульфаниламиды (сульфапиридазин по 0,5 г 1-2 раза в день) или другие препараты (фурадонин 0,1 г 3 раза в день, фурагин 0,05 г 6 раз в день, неграм, невиграмон по 0,5-1,0 г 4 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день). Как антибиотики, так и химиотерапевтические препараты следует менять, учитывая возникновение резистентности к ним.

При осложняющем аденому предстательной железы цистите мочевой пузырь промывают по катетеру слабыми (1: 5000, 1: 10 000) растворами нитрата серебра, фурацилина, этакридина (риванола). При большом количестве гноевидной мочи следует тщательно промыть мочевой пузырь теплым изотоническим раствором хлорида натрия или дистиллированной водой с последующим введением 15-20 мл 1% раствора колларгола, 2% раствора протаргола или 20-25 мл 3-5% синтомициновой эмульсии.

Гормональное лечение больных аденомой предстательной железы - паллиативный метод.

Андрогенную гормонотерапию можно применять лишь в начальных стадиях аденомы предстательной железы, когда оперативное вмешательство противопоказано или еще не показано. После 65-70 лет лечение малыми и средними дозами эстрогенов более эффективно и может давать временное улучшение.

Хорошие результаты отмечены при применении микрофоллина и хлортрианизена курсами по 15 дней с 15-дневными перерывами (микрофоллин в таблетках по 0,05 мг 2-3 раза в день под язык или хлортрианизен в таблетках по 0,012 г 3 раза в день).

Большие дозы эстрогенов могут вызывать обострение сердечно-сосудистых расстройств.

Радикальным является только хирургическое лечение. Показания к операции зависят от стадии заболевания: появление остаточной мочи, упорная инфекция, рецидивирующие приступы задержки мочи, гематурия, множественные камни запростатического пространства, резкое учащение ночного мочеиспускания, нарушающего сон,- все эти симптомы указывают на необходимость операции.

Противопоказаниями к одномоментной аденомэктомии являются тяжелые формы почечной (азотемия, гипоизостенурия) или сердечной недостаточности, аневризма аорты, далеко зашедшие формы атеросклероза мозговых сосудов, легочное сердце.

Противопоказанием является также обострение хронического пиелонефрита и цистита. Многие из этих противопоказаний являются временными, и больной может быть подготовлен к операции соответствующим лечением. С целью предупреждения послеоперационной эмболии необходимо выявлять и лечить расширение вен нижних конечностей; при наличии таковых рекомендуется в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде бинтовать эластическим бинтом нижние конечности.

Применяют следующие типы оперативного лечения.

Двухмоментная чреспузырная операция по Хольцову. Эта операция показана ослабленным больным с плохой почечной функцией, когда требуется длительное дренирование мочевых путей. Первый этап - наложение надлобкового свища на срок, необходимый для улучшения функции почек (от 3 недель до 6 месяцев). Второй этап - чреспузырная энуклеация аденомы. Недостаток этого типа операции - необходимость оставления дренажа на длительный срок.

Одномоментная чреспузырная аденомэктомии по Федорову - Фрейеру (рис. 10). Эта операция отличается простотой подхода; летальность при ней около 2,0% . Она дополнена рядом приемов, направленных на обеспечение гемостаза путем наложения швов на края простатического ложа или ушивания его. Гемостаз при этой операции обеспечивается также применением катетера с баллоном типа Померанцева - Фолея (рис. 11). Уменьшение крово-потери ведет к уменьшению таких послеоперационных осложнений, как сепсис или почечная недостаточность.

3. Операция по методу Харриса - Гринчака (рис. 12) заключается вушивании простатического ложа после аденомэктомии под контролем глаза вокруг предварительно введенного катетера: удалив ткани, оставшиеся после энуклеации, на края простатического ложа накладывают швы бумеранговой иглой или обычной значительно изогнутой иглой на длинном иглодержателе. Если кровотечение полностью остановлено, пузырь может быть ушит наглухо; внижний угол раны на 2 суток вводят небольшой резиновый или марлевый выпускник. Постоянный катетер обеспечивает эвакуацию мочи в течение 10 дней. Этот метод дает хорошие результаты при тщательном послеоперационном уходе, особенно впервые 2 суток после операции:каждые 2 часа пузырь промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 3,8% раствором лимоннокислого натрия для предотвращения образования кровяныхсгустков.

4. Позадилобковая аденомэктомия(рис. 13) впервые предложена А. Т.Лидским и разработана Миллином(Т. Millin). Операция эта длительноевремя конкурировала с операциейХарриса.

В настоящее, время ее применяют реже из-за наблюдавшихся осложнений - до 15% . Больного укладывают в положение Тренделенбурга с разведенными ногами; подход к предстательной железе осуществляется через вертикальный или поперечный надлобковый разрез. Брюшинную переходную складку отводят вверх; позадилобковую клетчатку осторожно отводят вниз и латерально, избегая обнажения задней поверхности лобкового сочленения. Большие вены, лежащие в фасции на передней стороне предстательной железы, рассекаются между лигатурами. Собственную капсулу предстательной железы вскрывают поперечным разрезом на 1 см ниже шейки мочевого пузыря.

Аденому предстательной железы удаляют из капсулы частично длинными кривыми ножницами, частично пальцем, выделяя ее вплоть до стенки мочевого пузыря; пересечением центральной части мочеиспускательного канала у самой шейки мочевого пузыря удаляют опухоль.

Для предупреждения обструкции после аденомэктомии иссекают манжетку слизистой оболочки из задней дуги шейки мочевого пузыря. Гемостаз обеспечивают диатермией, а также наложением постоянного шва на рану в простатической капсуле; последнее очень важно. После тщательного гемостаза через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят катетер № 18-22 (по Шаррьеру) с большими отверстиями на конце. Над катетером послойно ушивают рану, в нижний ее угол на 48 часов вводят резиновый выпускник.

Пузырь промывают горячим физиологическим раствором и заполняют на 1 час 3,8% раствором лимоннокислого натрия.

5. Промежностную аденомэктомию по Янгу (рис. 14) в наст, время почти не применяют из-за опасности возникновения осложнений: недержания мочи, промежностных свищей, импотенции. Возникновение этих осложнений при промежностном подходе вполне объяснимо, так как аденому удаляют через каудальную зону простаты, тесно связанную с тканями наружного сфинктера.

6. Трансуретральную резекцию чаще проводят электрохирургическим методом; применяют ее при нарушениях оттока мочи из мочевого пузыря, обусловленных аденомой или раком предстательной железы, склерозом или опухолью шейки мочевого пузыря. Противопоказания: сужение мочеиспускательного канала, исключающее возможность проводить инструмент в мочевой пузырь, недостаточная емкость мочевого пузыря, выраженная почечная недостаточность.

Трансуретральную электрорезекцию можно проводить под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому, внутривенным или ингаляционным наркозом. Операция заключается в иссечении тканей, суживающих шейку мочевого пузыря; ее производят специальным инструментом - резектоскопом. Он представляет собой эндоскопический прибор, снабженный подвижным петлеобразным электродом, при помощи которого срезают полуцилиндрические куски патологической ткани. Электрорезекцию проводят под непрерывным током жидкости через промывную систему. С этой целью рекомендуется использовать изотонические растворы глюкозы, мочевины [А. М. Няньковский, Мадсен (Р. Madsen)].

Техника операции

Техника операции: резектоскоп с обтуратором вводят в мочевой пузырь; обтуратор удаляют, а на его место после частичного наполнения пузыря вводят электрод и оптическую систему; присоединяют вводы осветительного и коагулирующего тока, а также промывной системы; ток высокой частоты включают (оператор или помощник) при помощи ножной педали в момент обратного движения электрода. Срезаемые тканевые цилиндры удаляют обратным током жидкости. При значительном кровотечении кровоточащие участки коагулируют при помощи специального электрода-валика. Для достижения положительного результата делают от 10 до 50 срезов. После электрорезекции в мочевой пузырь вводят на 3-7 дней постоянный катетер-баллон, через который 3-4 раза в день промывают мочевой пузырь.

Наиболее частым осложнением трансуретральной резекции является кровотечение. Помимо электрокоагуляции, с целью гемостаза применяют гемотрансфузии, в более тяжелых случаях может возникнуть необходимость эпицистостомии с тампонадой шейки или аденомэктомии.

Для профилактики кровотечения рекомендуется применять локальную гипотермию путем охлаждения промывной жидкости (до t° +2°) с добавлением к ней сосудосуживающих веществ (адреналина, норадренали-на). При использовании для наполнения и промывания мочевого пузыря дистиллированной или кипяченой воды могут наблюдаться нарушения электролитного равновесия, внутрисосудистый гемолиз. Описаны случаи олигурии и анурии.

Рис. 14. Промежностная аденомэктомия по Янгу: 1 - дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки промежности (слева вверху - схема разреза для доступа к аденоме); 2 - пересечение центрального сухожильного тяжа позади луковицы мочеиспускательного канала; 3 - рассечение мочеиспускательного канала над катетером у вершины предстательной железы; виден трактор Янга, подготовленный для введения в мочевой пузырь (слева - общий вид трактора Янга в открытом и закрытом виде); 4 - рассечение капсулы аденомы (справа внизу - положение трактора Янга в мочевом пузыре); 5 - первый момент выделения левой боковой доли аденомы; 6 - последний момент выделения обеих долей аденомы.

Погрешности в технике операции могут привести к перфорации стенки мочевого пузыря; при этом наблюдается несоответствие количества вводимой и вытекающей жидкости во время промывания мочевого пузыря. Если операцию проводят под местной анестезией, больной при перфорации стенки пузыря испытывает острую боль внизу живота. Лечение этого осложнения: срочное наложение надлобкового свища с дренированием околопузырного пространства. При подозрении на внутрибрюшную перфорацию показана ревизия брюшной полости.

После трансуретральной электрорезекции в случае повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря иногда возникает недержание мочи, что может потребовать сложных пластических операций.

С 1964 г. значительное распространение получает метод криохирургии предстательной железы. С помощью специального инструмента замораживают предстательную железу, содержащую аденоматозные или раковые узлы (рис. 15).

Наиболее широко применяется криотермический прибор Linde СЕ-4 cryosurgery system. Основной частью его является специальный криозонд, смонтированный в виде катетера № 25 по Шаррьеру, в котором циркулирует жидкий азот. Рабочая замораживающая поверхность соответствует простатической части мочеиспускательного канала, а нерабочая изолирована таким образом, что опасность замерзания других отделов мочеиспускательного канала и мочевого пузыря надежно устранена. Криодеструкция обычно происходит при t° от -120 до -190° в течение 2 - 5 мин.

После применения холода в течение 2 суток развивается стадия острого отека. Затем в течение недели- стадия коагуляционного некроза с аутолизом клеток, а затем стадия заживления- от 3 до 6 месяцев.

Учитывая, что основным недостатком криозондов является невозможность применения их под контролем зрения, Рейтер (Н. J. Reuter) предложил проводить визуальный контроль с помощью особого цистоскопа-трокара, вводимого в мочевой пузырь путем надлобковой пункции.

Криохирургическая операция показана тяжелобольным, которым противопоказана аденомэктомия или трансуретральная резекция (пример¬но 5 -10% случаев). При криохирургии простаты могут быть осложнения: поздние кровотечения, пиелонефрит, свищи мочеиспускательного канала, остеит лобковых костей.

В послеоперационном периоде при всех типах оперативных вмешательств могут возникнуть осложнения.

Особенно опасна эмболия легочной артерии. Раннее вставание является профилактикой этого осложнения. Вторичное септическое кровотечение из простатического ложа является грозным послеоперационным осложнением. Оно возникает обычно на 7 - 10-й день после операции. На 2-3-й сутки после аденомэктомии моча очищается от примеси крови. Если этого не происходит и примесь крови сохраняется на 4-5-е сутки, то это указывает на воспалительный процесс в ложе; последний может быть причиной септического кровотечения. Если промывания мочевого пузыря горячим изотоническим раствором хлорида натрия или раствором нитрата серебра не останавливают кровотечения, показана тампонада ложа, гемотрансфузия.

Лихорадочные состояния в первые дни после операции нередко сопутствуют аденомэктомии. Длительное повышение температуры до 38-39°, потрясающие ознобы свидетельствуют о пиелонефрите или тромбофлебите околопростатического пространства. В этих случаях необходимо лечение антибиотиками и химиопрепаратами. Стриктура заднего отдела мочеиспускательного канала развивается в 3-6% случаев. Она быстро ликвидируется бужированием. Недержания мочи при правильно проведенной чреспузырной аденомэктомии не встречается. Развитие этого осложнения указывает на повреждение каудального отдела предстательной железы и волокон наружного сфинктера; требуется длительное лечение бужированием, промывание мочевого пузыря в ближайшие сроки после операции, позднее - массаж простаты, физиотерапия. Длительно не заживающие надлобковые мочевые свищи требуют иссечения с послойным ушиванием тканей. Возникновение лобкового остеита (остеохондрита, асептического остеонекроза, паностита)- локализованного остеопороза лонных костей - связывают с сочетанным воздействием травмы, нейротрофических расстройств в тазовых костях, приводящих к их деминерализации. Остеит проявляется резкой болезненностью в лонном сочленении, верхних отделах бедер.

В послеоперационном периоде при лобковом остеите рекомендуется постельный режим, длительное применение кортикостероидов (преднизолон по 0,005 г 2-4 раза в день, дексаметазон по 0,001 г 2-3 раза в сутки) в сочетании с антибиотиками.

Результаты лечения аденомы предстательной железы за последние годы значительно улучшились. Надлобковая аденомэктомия является основным и наиболее распространенным методом операции. Многие урологи и хирурги рекомендуют расширить показания к одномоментной операции. Летальность при ней - 3%. Позадилобковая аденомэктомия в нашей стране получила незначительное распространение из-за осложнений: тромбозов, свищей и лобкового остеита, который наблюдается у 0,5 - 2% оперированных. Летальность при этой операции колеблется от 3% (Е. Ш. Савич) до 6% [Борхер (R. Borcher)]. Трансуретральная электрорезекция - значительный прогресс хирургического лечения аденомы поджелудочной железы, однако применять ее можно ограниченному числу больных с небольшой внутрипузырной и внутри-уретральной аденомой. При этом вмешательстве бывают осложнения, особенно кровотечения и воспалительные процессы. Низкая летальность при этой операции (0-2%) и возможность применять ее у ослабленных стариков и лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, побуждают рекомендовать более широкое применение этого метода.

Значительно изменились причины летальности при всех методах аденомэктомии: если в период с 1931 по 1948 г. основной причиной летальных исходов являлась мочевая инфекция и ее осложнения, то за последние 10-15 лет главной причиной послеоперационной летальности является тромбоз и эмболия мозговых и легочных сосудов, а также сердечно-сосудистая недостаточность. Общая летальность при всех методах аденомэктомии значительно снизилась по сравнению с первыми десятилетиями 20 века и продолжает снижаться.

Прогрессирующее снижение летальности объясняется не только успешной борьбой с инфекцией, но и тщательной подготовкой к операции больных с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, правильным выбором времени и метода операции, предотвращением тромбоэмболии и тщательным послеоперационным уходом.

Смоти также Предстательная железа.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы пытаетесь найти ответ на вопрос как победить смерть? То, что Вам нужно, Вы найдете, щёлкнув по ссылке:

Круглов Сергей Владимирович

Круглов Сергей Владимирович , Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

Ведущие специалисты в области хирургии органов таза:

Касаткин Вадим Фёдорович

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Перепечай Вадим Анатольевич

Перепечай Вадим Анатольевич , Кандидат медицинских наук,Заведующим отделением урологии КБ№1,Заслуженный врач РФ.

Данные, касающиеся частоты этого заболевания, весьма разноречивы в зависимости от того, основаны ли они на клинических, патологоанатомических и гистологических наблюдениях. Чаще приходится считаться с данными, основанными на патологоанатомических исследованиях.

По данным патологоанатомических вскрытий, аденома в той или другой степени встречается у 35-45% мужчин в возрасте 50-60 лет и у 75% в возрасте 60-70 лет. Эти данные указывают также на то, что далеко не каждая аденома предстательной железы сопровождается клиническими симптомами болезни.

Патологическая анатомия аденомы предстательной железы в настоящее время хорошо изучена.

Вес аденомы и размеры ее подвержены значительным колебаниям. В начальных стадиях она бывает небольшой, а по мере развития процесса достигает значительных размеров. Часто можно наблюдать аденому весом в 50 70 г, а также 120-200 г. Некоторые авторы сообщали об аденомах весом до 400 а и больше.

Аденомы бывают различной формы, но чаще встречаются круглые (цилиндрические и грушевидные). Поверхность их обычно гладкая, консистенция эластичная. Опухоль с плотными хрящевидными участками заставляет подозревать злокачественное превращение последней.

На разрезе аденомы предстательной железы видно, что увеличение ткани не гомогенно, что периуретрально по направлению к мочевому пузырю имеются ограниченные узлы, иногда единичные, иногда множественные. Эти узлы тесно связаны со слизистой оболочкой мочеиспускательного канала. Развитие отдельных групп желез вызывает увеличение боковых долей и средней доли.

В зависимости от взаимоотношения аденомы предстательной железы с окружающими органами различают три типа аденомы - интравезикальную, когда рост ее направлен в сторону мочевого пузыря, субвезикальную, когда рост направлен под мочевой пузырь и смешанную форму.

При первом, интравезикальном, типе изменения касаются главным образом внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которое охватывается опухолью. Опухоли в виде мелких, а местами в виде крупных узлов могут заполнить мочевой пузырь до его верхушки.

Для этого типа аденомы характерно наличие так называемой средней доли, форма которой может быть круглой или грушевидной с верхушкой, обращенной к шейке пузыря. Поверхность ее, покрытая слизистой оболочкой мочевого пузыря, бывает гладкой или бугристой. В некоторых случаях опухоль располагается на тонкой ножке, но чаще на широком основании. Аденома на ножке, расположенная на нижней стенке шейки мочевого пузыря, может служить клапаном и вызывать задержку мочи. Аденоматозное разрастание, окружая устье мочеиспускательного канала в форме полувенка или подковы, также мешает нормальному опорожнению пузыря.

Под влиянием роста аденомы кольцо сфинктера постепенно растягивается. Изменения в сфинктере выражаются в истончении мышечных волокон, а в некоторых случаях даже в атрофии. Растяжение сфинктера нарушает его запирательную функцию. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала изменяет свою форму: нормальное отверстие превращается в щель или принимает форму кратера.

Выступающие в мочевой пузырь аденоматозные узлы располагаются непосредственно под его слизистой оболочкой, а поэтому выделение аденомы из окружающих ее тканей особых трудностей не представляет, за исключением участков, спаянных с простатической частью уретры.

Простатический отдел уретры изменяется как в отношении длины и направления, так и просвета. Из-за продвижения опухоли к пузырю удлиняется не только мочеиспускательный канал, но также приподнимается мочепузырный треугольник. Длина уретры между семенным бугорком и сфинктером значительно увеличивается и может достигнуть 10 см и больше. Одновременно с ростом боковых узлов опухоли происходит растяжение стенки мочеиспускательного канала в дорсо-вентральном направлении. В своей простатической части уретра имеет веретенообразную форму. Изменяется и направление ее: вместо нормальной дугообразной кривизны мочеиспускательного канала на задней стенке его в области семенного бугорка образуется вдавление, вследствие чего происходит искривление уретры с образованием тупого или даже острого угла. Это изменение в направлении мочеиспускательного канала часто служит серьезным препятствием для проведения катетера. Таким образом, у больных с аденомой предстательной железы трудности при катетеризации вызываются: I) углом, образованным в области семенного бугорка; 2) удлинением уретры; 3) аденоматозными узлами, расположенными в области шейки мочевого пузыря; 4) отеком слизистой уретры.^

При втором, субвезикальном, типе аденомы предстательной железы не происходит прорастания аденомы через сфинктер в мочевой пузырь. Весь рост железы направлен в сторону прямой кишки, под мочевой пузырь. В таких случаях приподнимается все дно мочевого

Кроме того, при наполнении мочевого пузыря треугольник не принимает участия в растяжении и опорожнении последнего. Следовательно, треугольник подвергается анатомическим изменениям в последнюю очередь. Все же он часто бывает приподнят, сдавлен и укорочен. Межмочеточниковая связка, вследствие все возрастающего внутрипузырного давления, гипертрофируется и иногда превращается в широкую складку, которая сама является препятствием для опорожнения мочи. Мышечные элементы в треугольнике и нижней части мочеточника также подвергаются соединительнотканному перерождению. В результате этого происходит потеря эластичности, создается атония, которая может вести к рефлюксу, т. е. к забрасыацию мочи в мочеточники, лоханку и чашечки. Анатомические изменения, вызванные аденомой предстательной железы, в мочеточниках, почечных лоханках и почках появляются при продолжительных задержках мочи. Как и мочевой пузырь, мочеточники испытывают большие трудности в выбрасывании мочи. Мышцы мочеточника сперва гипертрофируются, затем постепенно наступает потеря эластичности волокон, мочеточники перестают сокращаться и энергично выбрасывать мочу ■- наступает расширение их.

Гистологическая структура аденомы предстательной железы слагается из железистых ячеек неравномерной величины и формы (рис. 105). В расширенных просветах этих железистых полостей отмечаются эпителиальные разрастания типа папиллярных ворсин. Просветы железок пусты; иногда выполнены секретом, десквамиро- ванным эпителием; кое-где в них встречаются белковые образования.

В отдельных ячейках эпителий располагается в несколько рядов. Всюду виден цилиндрический эпителий с хорошо окрашивающимся ядром у основания клетки. Все железистые сосочковые образования расположены в центральной части железы, под слизистой уретры. Значительное увеличение железистой ткани напоминает характер новообразовательного процесса. В некоторых случаях встречаются разрастания мышечной, в других - соединительной ткани. В соот

ветствии с преобладающей тканью принято различать следующие формы: аденоматозную, встречающуюся в подавляющем большинстве; фиброаденому и фибромиоаденому. Аденоматозная форма предстательной железы встречается в 80-75% всех аденом. На смешанные формы приходится 20-25%.

Этиология и патогенез. Увеличение предстательной железы в старческом возрасте и расстройство мочеиспускания, вызванное этим увеличением, были известны еще в глубокой древности. Morgagni ставил в прямую зависимость расстройство мочеиспускания от увеличения предстательной железы, в то время как другие видели причину в заболевании всего организма, в понижении тонуса, в его старении.

Одной из первых теорий, по которой так называемая гипертрофия предстательной железы рассматривалась не как местное заболевание, а как проявление, свойственное старческому возрасту, проявление общего склероза, захватившего всю мочевую систему, была концепция Guyon. По этой концепции дизурические явления объяснялись не механическим препятствием, вызванным увеличенной железой, а атонией мочевого пузыря, наступившей вследствие общего склероза.

Несостоятельность этой теории не требовала особых доказательств, и она вскоре была оставлена.

Loeschke, Adrion и Kausch пытались восстановить значение утверждений Guyon и его школы, объясняя изменения в предстательной железе различным кровоснабжением периферического и центрального отделов ее. Им удалось установить неодинаковое кровоснабжение обеих частей простаты. Простатическая артерия перед входом в предстательную железу делится на две ветви. Одна из этих ветвей снабжает внутреннюю часть предстательной железы, другая - наружную. Внутренняя ветвь имеет широкую сеть анастомозов с пузырно-уретральной артерией, в то время как наружная ветвь анастомозов не имеет. Таким образом, внутренняя часть железы находится в лучших условиях кровоснабжения. Следовательно, и при артериосклеротических изменениях артерий кровообращение обеих частей железы нарушается неравномерно: наружной сильнее, чем внутренней.

Неравномерное поражение артериосклерозом артерий простаты ведет к атрофии наружной части железы. При этом, ввиду хорошей васкуляризации внутренней части и нарушения равновесия в кровоснабжении, происходит увеличение центральной части предстательной железы.

Однако эти предположения вызывают сомнение, тем более, что еще не доказано более обильное кровоснабжение центральной части железы по сравнению с периферической. Если даже допустить возможность различия в снабжении кровью отдельных частей простаты, то все же трудно представить, чтобы только это вело к компенсаторному их взаимозамещению. Нигде в общей патологии мы не встречаем

частичных гипертрофических изменений, вызванных артериосклерозом; наоборот, склеротический процесс вызывает атрофию и некроз с последующим рубцеванием.

Последующие патологоанатомические работы Kasper и Motz целиком опровергли концепцию Guyon.

Kasper, на основании гистологического изучения двадцати четырех «гипертрофированных» предстательных желез, взятых у мужчин старше 50 лет, установил, что склероз почечных сосудов наблюдался при этом в 8 случаях, мочевого пузыря - в 2, простаты - в 4, склероз же аорты - во всех 24 случаях. Motz своими исследованиями подтвердил правильность работы Kasper: он нашел скле- розированные сосуды в 9 из 30 «гипертрофированных» желез.

В настоящее время взгляды Guyon представляют лишь исторический интерес.

Следующее объяснение происхождения аденомы предстательной железы принадлежит Ciechanowsky. Согласно взглядам этого автора, так называемая гипертрофия предстательной железы обусловлена длительным хроническим воспалительным процессом, результатом которого является пролиферация соединительной ткани. Локализация процесса в центральных участках железы и развитие соединительной ткани, главным образом вокруг выводных протоков приводят к сдавлению, постепенному запустеванию и полной облитерации протоков, последующему расширению альвеол и застою в них секрета и десквамированного эпителия. Таким образом, увеличение размеров предстательной железы происходит якобы за счет расширения альвеол. При распространении процесса больше в периферических отделах стромы железы соединительная ткань, сдавливая альвеолы, постепенно замещает железистую ткань, вызывая атрофию предстательной железы.

Этот взгляд в свое время имел большое число сторонников, так как считалось, что широкое распространение гонореи, часто осложненной простатитом, ведет к образованию гипертрофии предстательной железы.

Таким образом, простатит и гипертрофия простаты считались как бы различными фазами одного и того же процесса. Теперь же вопрос о простатитах изучен хорошо и доказано, что простатит ведет не к гипертрофии, а, напротив, к атрофии ткани, к ее уничтожению. Поданным нашей клиники, охватывающим более 500 наблюдений над больными с аденомой предстательной железы, лишь у 18 больных в прошлом была гонорея и у 10 - простатит. Приведенные цифры ярко опровергают роль воспалительных изменений в этиологии так называемой гипертрофии предстательной железы.

П. А. Герцен отводил воспалительному процессу в этиологии гипертрофии предстательной железы известную роль, но не исключал возможности и опухолевого ее характера. Он придерживался мнения, что увеличение железы происходит не за счет пассивного расширения альвеол в результате сдавления выводных протоков,

как думал Ciechanowsky, а за счет активного роста эпителиальной ткани и последующей реакции со стороны стромы. П. А. Герцен указывает, что у многих больных при клинически определяемой гипертрофии предстательной железы гистологически обнаруживается новообразовательный процесс.

В дальнейшем привлекает к себе внимание «теория новообразования». Albarran и Halle на основании гистологических исследований пришли к выводу, что гипертрофия железы есть доброкачественное новообразование, обладающее свойством превращения в злокачественное. Рядом последующих работ А. П. Гриненко, Loeschke и других было доказано, что речь идет о новообразовании железистой ткани, об аденоме.

Ф. И. Синицин, Ramm и другие считали, что в основе аденомы предстательной железы лежат старческие изменения в яичках. Угасание функции яичек и ненормальная эякуляция ведут к стазу в железе, к расширению альвеол, развитию кист, к хроническому воспалению и в последующем к образованию ложной гипертрофии простаты.

Некоторые авторы (Л. И. Дунаевский), напротив, связывали так называемую гипертрофию предстательной железы с ненормально длительной деятельностью семенных желез. Выводы о влиянии повышенной функции половых желез на развитие гипертрофии простаты не соответствуют клиническим и физиологическим наблюдениям. Яички лиц с так называемой гипертрофией предстательной железы несколько уменьшены в объеме. Количественное определение мужского полового гормона в моче у больных с так называемой гипертрофией простаты показывало уменьшение выделения сексуального гормона по сравнению с выделением его у здорового человека.

О тесной связи между яичками и предстательной железой свидетельствуют клинические и экспериментальные наблюдения. Доказано, что у людей, кастрированных в раннем детстве, предстательная железа вовсе не обнаруживается. Удаление яичек во взрослом состоянии вызывает атрофию простаты.

Тесную связь и взаимное влияние гипофиза и половых желез подтверждают многочисленные эксперименты (С. X. Архангельский и др.), благодаря которым, несмотря на трудность экстирпации гипофиза, удалось произвести ценные наблюдения над животными в течение длительного времени.

Результаты оперативных вмешательств на гипофизе различны в зависимости от того, относились ли опыты к половозрелым или не достигшим зрелости животным. У молодых животных, помимо нарушения общего обмена, замедленного роста, половые железы находились в зачаточном состоянии. Удаление гипофиза у половозрелых животных приводило к атрофии половых желез, угасанию полового влечения. Пересадка гипофиза инфантильным животным вызывала усиленный рост вторичных половых признаков. У кастрированных животных пересадка никакого действия не оказывала.

Таким образом, продукт передней доли гипофиза, не обладая специфическим половым действием, участвует лишь в стимуляции половых желез. Лютеинизирующий гормон стимулирует лейдигов- ские клетки, а фолликулостимулирующий гормон стимулирует железы, вырабатывающие тестикулярный гормон неандрогенного типа, т. е. клетки Сертоли. Asano (1965) показал, что пролактин есть один из гонадотропных гормонов, который обладает лютеинизи- рующим действием. Пролактин в моче был более активен у больных раком, чем у здоровых людей и больных аденомой предстательной железы. Поэтому не исключено, что пролактин играет значительную роль в патогенезе рака предстательной железы. Наличие большого количества эстрогенного гормона оказывает угнетающее, тормозящее действие на гипофиз и гипоталамус. Уменьшение гипофизарного пролактина наблюдается при эстрогенной терапии. Таким образом, как экспериментально, так и клинически доказано, что большие дозы женского гормона уменьшают количества пролактина, вырабатываемого гипофизом.

Известно, что облучение гипофиза рентгеновыми лучами вызывало дегенеративные изменения не только яичек, но и надпочечников.

В настоящее время помимо большого количества стероидов (около 30), полученных из надпочечников, выделены мужские и женские половые гормоны. Влияние коры надпочечников на развитие половой системы - на развитие вторичных половых признаков - имеет большое значение. Патологическое состояние последнего - гиперплазии, опухоли - вызывало преждевременное созревание у детей, феминизацию у мужчин и маскулинизацию у женщин.

Некоторые авторы называют надпойечниКи «вторыми половыми железами». Отсюда становится ясным то большое значение, которое имеет координация функции между простатой, половыми железами, надпочечниками и гипофизом. Нарушение функции или развитие патологического процесса в одном из органов вызывают изменения в другом. Нарушение нормальных соотношений между мужским и женским половым гормонами приводит к патологическим процессам в предстательной железе и гипофизе.

Сложность этой проблемы состояла до сих пор в том, что хотя существующая взаимная корреляция и связь желез внутренней секреции, вегетативной нервной системы и предстательной железы и были более или менее изучены, но до получения гормонов в химически чистом виде трудно было показать их значение в происхождении новообразований предстательной железы.

Синтетическое воспроизводство гормонов в химически чистом виде позволило установить их физиологическое и фармакологическое действие.

Важен и тот факт, что по своему строению сексуальные гормоны имеют много общего с канцерогенными веществами как в общей химической структуре, так и в действии на организм. Кроме

того, известно, что химическое строение фолликулина и канцерогенных веществ весьма близко к производным желчных кислот и холестерина, что не исключает возможности их образования из этих веществ.

Первым экспериментальным доказательством участия половых гормонов в генезе опухолей было получение рака молочных желез у мышей в результате длительного введения им фолликулина. Подобные опухоли могут быть получены при помощи синтетических заменителей - синэстрола, диэтилстильбэстрола и др. В настоящее время путем подкожных инъекций или имплантации эстрогенных веществ получен рак шейки матки (Я. С. Кленицкий), рак тела матки (Е. Л. Пригожина), фибромиома предстательной железы (Б. В. Ключарев).

Не только экспериментальные исследования, но и клинические наблюдения показали зависимость опухолевого процесса половых желез от гормонов. Так, например, нерожавшие женщины чаще заболевают раком молочной железы, чем рожавшие. У женщин - «старых дев», не живущих половой жизнью, чаще наблюдаются опухоли половых желез, чем у живущих нормальной половой жизнью.

У женщин, принимавших длительно большие дозы эстрогенных гормонов, наблюдалось возникновение рака молочных желез и половых органов. Таким образом, при возникновении в организме дисгормональных отношений или определенных предрасполагающих физиологических условий женский половой гормон может явиться фактором, способствующим опухолеобразованию.

Выяснив поведение женского полового гормона в антифизиоло- гических условиях женского организма, весьма интересным было проверить поведение женского гормона в мужском организме. С этой целью нами в 1947 г. были поставлены опыты на самцах мышей, которым в течение всей жизни под кожу вводились эстрогенные гормоны - полианол. Макроскопически наблюдалось сильное расширение мочевого пузыря, мочеточников и лоханок почек, а со стороны половой сферы - атрофия семенных пузырьков и уменьшение в объеме яичек. При микроскопическом исследовании нами были отмечены главным образом изменения предстательных желез (у мышей три доли железы), разрастание и изменение их эпителия, а также утолщение и гиалиноз стромы. Все эти изменения вели к увеличению общего объема предстательной железы.

Характерной особенностью была очаговость процесса, локализация которого вначале ограничивалась центральными железами или простатой-I. Расширение железистых ячеек, разрастание эпителия, сосочкообразные его выросты, задержка секрета и десквами- рованного эпителия в отдельных ячейках - все эти изменения, характерные для аденомы простаты, мы могли наблюдать в первой фазе развития процесса у экспериментальных животных при малых дозировках полианола.

Несомненное сходство мы виделй таюкё в конечной клинической картине изучаемого процесса, который приводит к задержке мочи, расширению мочевого пузыря и почечных лоханок и гибели от причин, связанных с задержкой мочи.

В. П. Коноплев вводил мышам-самцам мужской гормон. В результате этих исследований было установлено, что изменения, возникающие в предстательной железе мыши при введении андрогенного препарата, отличаются от патологического процесса при так называемой гипертрофии предстательной железы. В отличие от очаговых, узловатых разрастаний эпителия при так называемой гипертрофии предстательной железы искусственное увеличение количества андрогенных гормонов в организме мыши обусловливает диффузную гиперплазию эпителия всех трех долей предстательной железы.

При микроскопическом исследовании предстательной железы I (где образуется аденома) эпителий этого отдела железы морфологически не отличается от эпителия железы контрольных и нормальных животных (В. П. Коноплев). Как видно, работа В. П. Коноплева нисколько не противоречит нашим исследованиям, как на это указывают Л. И. Дунаевский и А. С. Портной.

Возможности действия эстрогенных веществ на предстательную железу человека подтверждают патологические изменения в предстательной железе, описанные некоторыми авторами, у новорожденных мальчиков, объясняемые действием эстрогенных веществ, в избытке перешедших к ребенку от матери.

Присутствие большого количества эстрогенных веществ в организме беременных женщин доказано многими авторами. В свете этого факта становятся понятными издавна наблюдавшиеся случаи задержки мочи у новорожденных мальчиков в первые дни после- утробной жизни. В моче и крови таких новорожденных мальчиков в первые дни после рождения обнаружено значительное количество эстрина.

Еще в конце прошлого века Aschaff показал наличие многослойного эпителия в «мужской матке», простате и периуретральных железах новорожденного.

На основании экспериментальных работ нам представляется наиболее убедительной и заслуживающей внимания концепция гормонального генеза аденомы предстательной железы. Аналогичные примеры дисгормональной гиперплазии приводит М. Ф. Глазунов в своей работе о фиброаденоме молочной железы.

Циркуляция в человеческом организме эндогенных веществ и их химическое родство с женским половым гормоном дают нам известное право провести параллель и установить сходство между экспериментами с применением женского полового гормона на мы- шах-самцах и действием эстрина на простату человека. В старческом возрасте нарушается обмен половых гормонов - уменьшается выделение мужского и женского половых гормонов. Мужского гормона в организме продуцируется меньше, а женского больше;

на это указывают исследования Vernet, Novakowski и Schmidt и других авторов.

Engle и другие нашли, что 17-кетостероидов выделяется постоянно у нормальных людей из надпочечников и яичек в отношении 5:3. Hamilton, Johnsen и другие, исследуя выделение 17-кетостероидов, установили постепенное уменьшение гормона у мужчин, начиная с 35 лет до глубокой старости.

Еще Steinachs указывал, что в старческом возрасте яички подвергаются физиологической инволюции подобно яичникам. Но на протяжении многих лет с этим не соглашались. В настоящее время появились новые методы исследования и новые данные о морфологии и физиологии яичка, которые подтверждают предположения, сделанные давно Steinachs. Исследованиями Teem, Sargent и McDonald, Tillinger, Stieve, Sirnson и других доказано уменьшение количества лейдиговских клеток после 50 лет жизни. Однако функция яичек определяется не только числом лейдиговских клеток, но и их размерами, структурой, функцией, количеством выделяемого гормона.

Herchen и другие нашли прямую зависимость выделения гормона от изменений плазмы в лейдиговских клетках. Гистохимические исследования показали, что в больших зрелых клетках Лейдига имеется большое количество мельчайших капелек суданофильных липоидов. В этих жировых капельках содержится холестерин и холестеринэфир, которые являются исходным материалом для образования андрогенов.

По исследованиям Lynch и Scott, содержание липоидов в лейдиговских клетках с возрастом уменьшается. После того, когда исчезают почти все сперматогенные элементы, становятся хорошо видны клетки Сертоли. Lynch и Scott видели накопление липоидов в клетках Сертоли, чем и объясняется увеличение в старческом возрасте количества продуцируемого эстрогенного вещества.

Следовательно, имеющиеся данные о морфологии и физиологии яичка свидетельствуют о его инволюции в старческом возрасте. Вначале поражается инкреторная деятельность яичка и снижается продуцирование тестостерона. Хорошо функционирующие клетки Сертоли продолжают вырабатывать женский гормон.

Таким образом, во вторую половину жизни у мужчин, как показало большинство авторов, циркулирует преимущественно женский половой гормон. Вполне естественно, что женский гормон действует избирательно на родственные ему ткани. Такими родственными тканями являются периуретральные железы, центральная часть предстательной железы или передняя, краниальная часть железы.

Не исключено, что одни и те же железы различными авторами описываются и называются по-разному. Для нас, как и для большинства, ясно, что эта группа желез реагирует на эстрогены так же, как у женщин эстрин стимулирует эпителий вагины. В этих железах

заложены остатки женского полового аппарата, рудименты мюлле- рова и вольфова протоков. Как известно, из мюллерова протока образуется матка, а из вольфова - влагалище. Женский половой гормон, действуя на эти железы, вызывает гиперплазию, разрастание и приводит к аденоме предстательной железы. Собственная предстательная железа или ее задняя часть, каудальная, реагируют на действие андрогенов, вызывая диффузную гипертрофию предстательной железы и при известных условиях рак, а не очаговые разрастания, не аденому.

Таким образом, аденома предстательной железы есть дисгормо- нальное заболевание, вызванное нарушением полового баланса. Происходит нарушение в соотношении мужского и женского полового баланса. Аденома предстательной железы - это мужской климакс, который, в отличие от женского климакса, протекает значительно дольше.

Однако нужно иметь в виду, что развитие аденомы предстательной железы зависит не только от гормональных сдвигов, происходящих в организме, но и от индивидуальных особенностей, от условий жизни, питания, климата, местных процессов в предстательной железе и яичках. О возникновении и развитии аденомы предстательной железы имеются и другие взгляды (Л. И. Дунаевский), которые мы здесь из-за ограниченных размеров книги не в состоянии осветить.

Клиническая картина. В клиническом течении аденомы предстательной железы различают три степени. Первая - начальная, или предвестниковая, вторая - стадия остаточной мочи и третья - парадоксальной ишурии, для которой характерна полная хроническая задержка мочи со значительным растяжением мочевого пузыря и своеобразным недержанием мочи.

В первой стадии мочевой пузырь еще в состоянии преодолевать препятствия, встречающиеся на его пути, и полностью его опорожнять. Симптомы в первой стадии выражаются в частных позывах на мочу днем и ночью и затрудненном мочеиспускании. Учащенные позывы часто являются единственным симптомом болезни в течение долгого времени. Причину этих частых позывов к мочеиспусканию усматривают в гиперемии предстательной железы, наступающей в лежачем положении под влиянием тепла. Некоторые авторы объясняют учащенные позывы полиурией, в результате рефлекса, идущего от переполненного пузыря к паренхиме почки.

Днем, когда больной находится в движении, условия кровообращения в железе улучшаются, и гиперемия и отек шейки мочевого пузыря исчезает. И, наоборот, при продолжительном сидении, запорах, обильной еде, употреблении алкогольных напитков и других факторах, способствующих застойным явлениям в малом тазу и, в частности, в простате, усиливаются позывы к мочеиспусканию. Одновременно с учащением мочеиспускания позывы становятся повелительно неудержимыми. При появлении позыва больной должен

немедленно удовлетворить его. Прервать струю мочи он также не в состоянии. Третьим симптомом первой стадии аденомы является затрудненное мочеиспускание. Оно выражается в том, что больной должен некоторое время ждать, пока начнется выделение мочи. Струя становится вялой, теряет форму дуги, падает отвесно вниз, иногда же она прерывается, и выделение осуществляется каплями. Стараясь опорожнить мочевой пузырь быстрее, больные сокращают брюшной пресс.

Все эти симптомы, выраженные вначале незначительно, с течением времени постепенно усиливаются.

При соответствующем уходе в отдельных случаях первая стадия может оставаться месяцами, а иногда и годами. Однако в большинстве случаев переход во вторую стадию наступает довольно быстро. Симптомы первой стадии сохраняются и во второй. Но во второй стадии появляется новое: создается такое положение, когда мочевой пузырь не в состоянии освободиться от всей находящейся в нем мочи. После каждого акта мочеиспускания в нем остается некоторое количество так называемой «остаточной мочи». Появление ее зависит от ослабления мышечной силы мочевого пузыря и возрастающих изменений в его шейке. Симптомы первого периода более резко выражены во втором. Позывы к мочеиспусканию становятся более частыми, болезненными. Ввиду того, что мочевой пузырь всегда содержит остаточную мочу, он наполняется быстрее и потребность к его опорожнению появляется чаще. Суточное количество мочи увеличивается, причем количество ночной мочи больше, чем дневной. Мочеиспускание происходит вялой струей, иногда каплями.

Мучительные, частые и безрезультатные ночные позывы приводят к ухудшению общего состояния. К этому нередко присоединяются запоры. Все это благоприятствует возникновению инфекции и различных осложнений со стороны верхних мочевых путей. В районе мочевого пузыря иногда появляются тупые боли. Количество остаточной мочи от 50-100 мл доходит до 500 и больше. Вторая стадия может продолжаться ряд лет. Возможная в этот период острая задержка мочи устраняется катетеризацией. Если эти задержки повторяются, то больной вынужден прибегать к ежедневной катетеризации или подвергнуться оперативному вмешательству - отведению мочи. Однако встречаются случаи, когда одна-две катетеризации восстанавливают мочеиспускание на длительный период.

Хроническая задержка мочи ведет к большому растяжению пузыря и к дегенерации ткани. Сократительная способность мочевого пузыря уменьшается, и он не может выделять даже незначительного количества мочи. В некоторых случаях пузырь растягивается до уровня пупка и даже выше. Вместе с сократительной способностью мочевого пузыря уменьшается его чувствительность. Больные меньше страдают от задержки и считают, что в состоянии их здоровья наступило улучшение. Ночью больные спят спокойнее, так

как пользуются мочеприемником, куда непроизвольно стекает моча. Днем позывы хотя и часты, но не причиняют особых страданий, напряжения и боли. Наконец, позывы к мочеиспусканию исчезают, произвольное.выделение мочи прекращается - наступает полная задержка. ”

Скопившаяся в пузыре моча преодолевает сопротивление сфинктера, и небольшое количество ее непроизвольно, каплями выделяется наружу (ischuria paradoxa). В этот период (третья стадия заболевания) со стороны мышечной стенки мочевого пузыря наступают наиболее значительные анатомические изменения. Образуется много дивертикулов. Застойные явления ведут к образованию камней и способствуют развитию инфекции. К этому времени изменения наблюдаются не только в мочевом пузыре, но появляются и симптомы почечной недостаточности. Концентрационная способность почек резко снижается, полиурия усиливается, явления азотемии нарастают. Общее состояние больных резко ухудшается. Они теряют в весе, бледнеют, лишаются аппетита, жалуются на.головные боли и тошноту; язык становится сухим, появляется сильная жажда, дурной запах изо рта. Все это представляет собой выраженную картину хронического отравления организма продуктами распада белков. Присоединяющаяся инфекция ускоряет и без того нарастающие явления уросепсиса. Этот тяжелый период по сравнению с другими является наиболее коротким.

Во всех трех периодах может наступить острая задержка мочи, т. е. такое состояние, когда больной не может самостоятельно помочиться, хотя в мочевом пузыре имеется значительное количество мочи.

Механизм развития острой задержки мочи объясняется аденоматозными изменениями в предстательной железе и присоединившимися к ним застойной гиперемией и отеком слизистой оболочки. Способствующими условиями могут быть резкое охлаждение, продолжительные запоры, злоупотребление алкоголем, нервные потрясения и др.

Больной жалуется на боли внизу живота, которые постепенно нарастают по мере растяжения мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию беспокоят все больше. Для опорожнения мочевого пузыря больные принимают различные положения, надавливают на мочевой пузырь, безуспешно перенапрягают брюшной пресс. При осмотре больного: в надлобковой области заметно возвышается растянутый мочевой пузырь - круглый или эллипсоидной формы; прощупывается плотно-эластическое образование, а при перкуссии - резкое притупление звука.

После катетеризации и отхождения мочи «опухоль» в надлобковой области исчезает, что подтверждает правильность установленного диагноза.

Осложнения. Обычное течение аденомы предстательной железы часто ухудшается различными осложнениями, вызывающими ряд

новых расстройств. Наиболее распространенными осложнениями являются инфекция, гематурия, камни мочевого пузыря, уросёпсис.

Основной причиной осложнений является инфекция. Несмотря на соблюдение всех правил асептики, патогенная флора часто заносится в мочеиспускательный канал при периодической или постоянной катетеризации. Под влиянием наносимой катетером микро- или макротравмы создаются условия для развития инфекции в уретре.

Продолжительные катетеризации, применение постоянного катетера и затяжные уретриты служат источником новых осложнений - воспаления придатков, яичек.

В отдельных случаях продолжительное пребывание постоянного катетера вызывает лишь небольшие явления уретрита. Иногда применение постоянного катетера способствует возникновению гнойного уретрита с обильным кровянисто-гнойным отделяемым из наружного отверстия канала с покраснением и отечностью последнего. Лечение такого рода уретритов особых трудностей не представляет. Удаление постоянного катетера на несколько дней ведет к исчезновению воспалительных явлений в уретре.

Наиболее частым осложнением, сопутствующим аденоме предстательной железы, является воспаление мочевого пузыря. Можно даже определенно утверждать, что почти у каждого больного, вынужденного прибегать к помощи катетера, обычно наступает воспаление мочевого пузыря.

В первой стадии аденомы обычно приходится иметь дело с острым воспалением мочевого пузыря. Второй и третьей стадии свойственно хроническое течение циститов. Явления острого цистита, резко ухудшающие симптомы основной болезни, обычно держатся недолго, и процесс переходит в стадию хронического воспаления.

Нередко осложнением аденомы предстательной железы бывают камни мочевого пузыря, достигающие иногда больших размеров. Камнеобразованию способствует наличие остаточной мочи, обычно содержащей большое количество фосфатов, а также сопутствующая инфекция. Такое вторичное камнеобразование является источником часто наблюдаемой гематурии. Удаление камней без устранения основной причины (аденомы) не избавляет больных от рецидивов, поэтому наличие рецидивирующих камней является показанием к радикальной аденомэктомии.

Внезапное начало острого пиелонефрита с бурными симптомами лихорадки и болями наблюдается при аденоме простаты относительно редко. Чаще это осложнение протекает без острой реакции и довольно быстро переходит в хроническое состояние. Образовавшееся в результате препятствия к свободному оттоку мочи расширение почечных лоханок с наличием в нем застойной мочи значительно способствует такому вялому течению пиелонефрита. Это осложнение сопровождается поясничными болями, ухудшением общего состояния и повышением температуры по вечерам. Моча становится более мутной и содержит высокое количество белка.

При остром пиелонефрите заболевание начинается с потрясающего озноба, высокой температуры (до 39-40°), головной боли, рвоты, появляется сухость языка. Общее состояние становится тяжелым. Течение пиелонефритов весьма различно. Иногда под влиянием соответствующего лечения температура снижается, боли в поясничной области исчезают, язык становится влажным, общее состояние улучшается. Однако такое течение болезни отмечается далеко не всегда, чаще наблюдается постепенное ухудшение общего состояния. Особенно это происходит в последней стадии аденомы предстательной железы, когда имеются большие анатомические изменения со стороны почек. Иногда пиелонефрит вследствие плохого оттока гнойного содержимого заканчивается пионефрозом.

Гнойно-гематогенные пиелонефриты, нефриты и пионефрозы могут закончиться еще более грозным осложнением - азотемией и уросепсисом.

Произвольная гематурия при аденоме предстательной железы бывает сравнительно редко: по нашим наблюдениям - в 8-10% всех больных с аденомой. Застойные явления в малом тазу создают благоприятные условия для гематурии. Набухание слизистой оболочки мочевого пузыря, задней уретры, равно как и присоединившаяся инфекция, расширенные вены над аденомой способствуют возникновению гематурии.

Наиболее часто кровотечения возникают в результате травмы простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря, нанесенной катетером или другим инструментом.

Аденома предстательной железы, изменяя форму, длину, направление мочеиспускательного канала, местами суживая просвет его, делает стенки более рыхлыми, затрудняет катетеризацию й способствует образованию ложных ходов. Иногда даже проведение мягкого резинового катетера вызывает нарушения слизистой простатического отдела уретры с последующим кровотечением. Образование ложных ходов, т. е. проникновение катетера и других инструментов в железистую ткань, при неумелой катетеризации может также вызвать кровотечение.

Продолжительное кровотечение ведет к образованию сгустков. Закрывая устье мочеиспускательного канала, эти сгустки вызывают острую задержку мочи. Катетеризация часто бывает затруднена, катетер забивается сгустками, приходится его многократно менять. В таких случаях рекомендуется промывание пузыря горячими растворами через катетер с широким отверстием и просветом.

Острая задержка мочи обычно сопровождается значительным приливом крови к мочевому пузырю и образованием под слизистой оболочкой пузыря множества кровоизлияний, могущих служить причиной гематурии. Опасные кровотечения могут наблюдаться при хронической полной задержке мочи. Быстрое опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера при задержке изменяет

внутрипузырное давление, вызывает энергичный прилив крови к слизистой пузыря, вследствие чего возникает кровотечение.

Мной от одного из учеников - курсанта ГИДУ В а - получено письмо, в котором автор сообщает о наблюдении, представляющем практический интерес, и поэтому мы сочли возможным здесь его привести.

Больной был доставлен в урологическое отделение из области с острой задержкой мочи. Врач Ш. взял катетер самого большого диаметра и сразу выпустил два литра мочи. После быстрого опорожнения возникло профузное кровотечение. Все меры, принятые с целью остановить кровотечение (переливание крови, плазмы, введение кальция и др.), оказались безуспешными, и больной умер от кровотечения. По-видимому, если бы больному был вскрыт пузырь и произведена тампонада, исход мог быть другим.

Наиболее тяжелым бывает течение заболевания в тех случаях, когда произошло превращение аденомы предстательной железы в рак. По наблюдениям нашей клиники, а также Л. М. Шабад частота ракового превращения аденомы предстательной железы составляет 5-6%.

Диагностика. Возраст, данные анамнеза и симптоматология аденомы предстательной железы настолько характерны, что постановка диагноза особых трудностей не представляет.

Однако окончательный диагноз ставится на основании объективного исследования больного. Основным методом обследования является пальцевое ощупывание через прямую кишку поверхности предстательной железы. Исследование должно производиться при опорожненном мочевом пузыре, так как переполнение последнего вызывает большое выступление аденомы в просвет кишки и создает не совсем правильное представление о ней. Обычно прощупывается симметрично контурированное тело округлой формы, эластической консистенции, гладкой поверхности, вдающееся в просвет кишки. Размеры аденомы весьма различны. Необходимо иметь в виду, что переход опухоли на стенки таза, определение отдельных плотных узлов хрящевидной консистенции свидетельствуют о наличии рака простаты. Однако основываясь только на пальпаторных ощущениях, не всегда возможно выяснить окончательный диагноз. Пальпаторная диагностика особенно бывает затруднена при внутрипузырном типе аденомы предстательной железы, когда ее рост направлен не в сторону прямой кишки, а через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала в мочевой пузырь.

В доцистоскопический период для диагностики аденомы предстательной железы пользовались перкуторным исследованием расположения мочевого пузыря. Это исследование сохранило определенное значение и до настоящего времени. Иногда и без пальпаторных обследований над лобком, несколько ниже пупка, удается наблюдать, как выдается растянутый и переполненный мочевой пузырь. - Перкуторно во второй и третьей стадиях забо-

леванйя удаеТся определить степень растяжения моЧевого пузыря, а также приблизительное количество остаточной мочи без помощи катетера. По количеству остаточной мочи можно судить о функциональной способности мочевого пузыря.

Урография оказывает значительную услугу для определения наличия остаточной мочи без применения катетера. С этой целью внутривенно вводят сергозин и 20 мин спустя, когда в мочевом пузыре обычно имеется достаточное количество контрастного вещества вместе с мочой, производят рентгеновский снимок. Второй снимок делают после того, как больной освободит свой мочевой пузырь от мочи. Наличие контрастного вещества в мочевом пузыре свидетельствует об остаточной моче. Конечно, эта проба дает только косвенные данные, указывающие на возможность аденомы, так как могут быть и другие причины, вызывающие неполное опорожнение мочевого пузыря.

Рентгенологическое исследование оказывает ценные услуги для выявления аденомы предстательной железы. Иногда уже на обзорной рентгенограмме можно обнаружить контуры предстательной железы. Хорошо видна тень аденомы простаты на фоне заполненного газом мочевого пузыря (пневмоцистография).

Методика пневмоцистографии. После обычной подготовки к рентгенологическому исследованию и удаления катетером остаточной мочи через тот же катетер большим шприцем вводят в мочевой пузырь 150-200 м.л кислорода. Затем производят рентгенограммы мочевого пузыря в прямом положении и в двух косых. На полученных рентгенограммах всегда отчетливо видна тень аденомы, ее форма и размеры. Определяется она над лонным сочленением, на фоне наполненного газом мочевого пузыря. Форма ее может быть конусовидной, клиновидной, овальной, округлой. Контуры всегда четкие (рис. 106).

В настоящее время применяется также томографическое исследование аденомы предстательной железы. Томограммы производят на глубине 9-12 см при положении больного на спине. Этот метод исследования особенно эффективен в комбинации с введением в пузырь воздуха, - пневмоцистотомография (Б. В. Ключарев, Т. А. Осипкова и Н. А. Улитовская, Н. А. Берман и Л. М. Раб- кова, Н. М. Берман и В. Е. Каганский).

Цитоскопию при аденоме предстательной железы мы, как правило, не производим, так как проведение цитоскопа у этих больных часто может сопровождаться большими трудностями. Под влиянием травмы и активизации инфекции могут возникнуть цистит, эпидидимит, уретральная лихорадка, гематурия и др. Цистоскопия необходима, если имеется макроскопическая гематурия неясной этиологии или когда все методы обследования не дали ясного представления о заболевании.

Цистоскопическая картина при аденоме предстательной железы отличается специфическими изменениями со стороны шейки мочевого пузыря. В начальных стадиях аденомы в области переходной складки сфинктера, который в нормальном состоянии

представляется в виде полулуния со слегка вогнутым или прямым краем, появляются бугристые образования, нарушающие гладкий край полулуния. При более выраженном увеличении железы на месте переходной складки видны выпячивания, образуемые аденоматозными узлами.

Рис. 106. Пневмоцистотомография.

Иногда в области сфинктера виден один или несколько асимметрично расположенных аденоматозных узлов. Если боковые доли равномерно увеличены, - опухоль выступает с обеих сторон, напоминая спускающиеся занавески. Средняя доля обычно хорошо видна на задней стенке переходной складки. Субвезикальные формы аденомы предстательной железы особых изменений в пузыре не вызывают, за исключением приподнятости листодиевого треугольника. Цистоскопически также удается определить воспалительные и анатомические изменения слизистой мочевого пузыря. Легко распознаются трабекулы, дивертикулы, свидетельствующие о повышенном внутрипузырном давлении. Иногда можно видеть гипертрофиро

ванную межмочеточниковую складку, расширение устьев мочеточников и другие анатомические изменения, являющиеся результатом длительного заболевания.

Дифференциальная диагностика чаще производится между аденомой предстательной железы, хроническим простатитом, туберкулезом и раком предстательной железы.

Дифференциальная диагностика между аденомой предстательной железы и хроническим простатитом особых трудностей не представляет. Пальпаторно иногда трудно отличить увеличение предстательной железы, вызванное простатитом, от начинающейся аденомы. В таких случаях диагноз ставится на основании признаков, свойственных простатиту. Неравномерное увеличение предстательной железы, болезненные и плотные участки, характер мочи и секрета после массажа простаты, положительная трехстаканная проба исключают наличие аденомы.

Считаясь с тем, что аденома предстательной железы редко встречается в возрасте до 50 лет, надо жалобы, связанные с заболеванием простаты в молодом и среднем возрастах, скорее отнести за счет простатита, чем аденомы.

Довольно просто отличить аденому и. туберкулез предстательной железы. Анамнез, возраст, специфические изменения в предстательной железе и семенных пузырьках при туберкулезе сомнений, в диагнозе не вызывают.

Лечение аденомы предстательной железы может быть консервативным и оперативным. В группу консервативных методов входят гормонотерапия и катетеризация. Оперативные методы лечения в свою очередь могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные (вазэктомия, трансуретральная электрорезекция аденомы, эпицистостомия) имеют целью только уменьшение расстройства мочеиспускания, вызванного аденомой. Радикальная операция - аденомэктомия ставит своей задачей полное удаление аденомы предстательной железы. Существуют различные варианты аденомэктомии: двух- и одномоментной - с дренажем пузыря, одномоментный - с глухим швом, позади- лобковый, промежностный и ишиоректальный способы.

Гормонотерапия. Мысль о применении мужского полового гормона с целью лечения аденомы предстательной железы существовала задолго до его открытия в химически чистом виде. При лечении этих больных ранее применялись порошки и экстракты, приготовленные из простаты и семенных желез животных. Ввиду сложности приготовления вытяжек из желез животных и получения не всегда положительного терапевтического эффекта стали изыскивать средства изготовления мужского гормона биохимическим путем из мочи и крови. Однако потребность в большом количестве исходного материала и ряд других неудобств создавали в этот период трудности для широкого применения гормона.

В i93i г. впервые из мочи молодого Мужчины было получено кристаллическое вещество, названное Butenandt андростеро- ном. В 1935 г. синтез андростерона положил начало дальнейшим изысканиям в этом направлении. Ввиду недостаточной активности андростерона, по сравнению с тестикулярными экстрактами, стали изыскивать и синтезировать новые вещества, близкие по своему строению к андростерону, но обладающие более сильным биологическим действием. Такое вещество вскоре было получено из яичка быка и названо тестостероном. Синтез тестостерона был осуществлен из холестерина и дегидроандросте- рона. Отечественная промышленность производит мужские гормоны: тестостеронпропионат и метилтестостерон. Те-

стостеронпропионат изготовляется в 5% растворе, 2,5% и 1% масляном растворе. Метилтестостерон приготовляется в драже по 0,005 мг в каждой таблетке. Тестостеронпропионат применяется два раза в неделю по 50 мг в виде внутримышечных инъекций. Всего на курс лечения 1000 мг. Метилтестостерон назначается по два драже под язык три раза в день. На курс лечения 2000 мг. Драже метилтестостерона закладывается под язык и там подвергается рассасыванию. Желудочный сок разрушает гормон, и он теряет свое активное действие.

Одновременно с мужским гормоном назначается витамин Е в каплях (масляный раствор, экстракт) или в ампулах для внутримышечных инъекций.

При лечении аденомы предстательной железы применяются мужские и женские половые гормоны. Некоторые авторы предлагают сочетать мужские и женские гормоны. И. Н. Шапиро дает двадцать единиц мужского гормона и одну единицу женского.

В настоящее время доказано, что ни мужские, ни женские гормоны не излечивают аденому предстательной железы и не вызывают в ней процесса обратного развития. Однако при этом методе лечения проявляется тонизирующее действие гормонов на гладкую мускулатуру мочевого пузыря, благодаря чему наблюдается некоторое улучшение клинических симптомов. Есть сторонники лечения мужским половым гормоном, другие - женским.

Первыми в Советском Союзе, предложившими лечить аденому предстательной железы женскими половыми гормонами, были А. Б. Топчан и А. А. Померанцев. Методика лечения по Топчану и Померанцеву заключалась в следующем: ежедневно производятся внутримышечные инъекции 2% синэстрола по 2-3 мл в течение 2 месяцев, третий месяц синэстрол вводится по 1-2 мл. Первый месяц больной находится в постели. Для постоянного оттока мочи в мочевой пузырь через уретру вводят резиновый катетер. Больной получает инъекции пенициллина как профилактическое средство от осложнений, которые могут возникнуть от длительного пребывания катетера в уретре.

Мы еще помним то время, когда не было гормонов, не было антибиотиков. В тот период некоторые больные с аденомой предстательной железы категорически отказывались от оперативного вмешательства, но просили облегчить их страдания. Этой группе больных через уретру в мочевой пузырь вводился резиновый катетер на 20-30 дней и назначались дезинфицирующие, мочегонные средства. После лечения больной чувствовал себя лучше: мочился реже, струя мочи была большого диаметра, затруднение исчезало. Такое клиническое улучшение было временным. Вполне естественно, что больные, леченные по методике Топчана и Померанцева, получали значительное временное улучшение.

Многие клиники, в том числе и мы, не являются сторонниками лечения аденомы предстательной железы синэстролом. Эстрогенные вещества не излечивают больного от аденомы предстательной железы, а временное улучшение отодвигает сроки применения радикального вмешательства и тем самым ухудшает результаты операции. Многим памятно выступление А. П. Фрумкина на 2-й Всесоюзной конференции урологов, в котором он отметил, что многие больные с аденомой предстательной железы, леченные синэстролом, были вскоре оперированы в связи с ухудшением их клинической картины. Кроме того, большие дозы женского полового гормона вызывают химическую кастрацию и приводят к резкому понижению половых функций.

Больные с аденомой предстательной железы нередко обращаются за помощью в возрасте 50-60 лет с сохранившейся половой деятельностью. Мы считаем, что в таком возрасте недопустимо производить биологическую и химическую кастрацию. Лечить синэстролом можно в тех случаях, когда возраст больных превышает 70 лет и они отказываются от операции или им операция аденомзктомии противопоказана.

Противопоказанием для лечения синэстролом больных с аденомой предстательной железы служат также большие трудности, которые возникают при энуклеации аденомы у больных, леченных гормонами. Мощные рубцовые изменения, образовавшиеся между капсулой и аденомой, сильно затрудняют вылущение железы, приводят к нарушению капсулы, стенки мочевого пузыря, вызывают обильное кровотечение. Эти наблюдения отмечались нами, В. М. Близнюком и другими.

Мы считаем более целесообразным применять мужской гормон, так как он не обладает побочным отрицательным свойством. После приема мужского полового гормона все больные отмечают. улучшение общего состояния, прилив энергии, бодрости, повышение работоспособности и т. д. Гормональное лечение мужским гормоном применяется в первой и в начале второй стадии. Однако, как мы указывали, ни мужские, ни женские гормоны не вызывают обратного развития аденомы. Они лишь

воздействуют на гладкую мускулатуру стенок мочевого пузыря, усиливая ее сократительную способность. Это выражается в уменьшении количества или полном исчезновении остаточной мочи. Весьма целесообразно назначать мужской гормон перед аденом- эктомией, в особенности больным, страдающим почечной недостаточностью, азотемией. Андрогены усиливают кровоток в почке, обладают анаболическим действием и тем самым улучшают общее состояние больного.

Катетеризация является весьма распространенным и доступным методом лечения задержки мочи при аденоме предстательной железы.

В настоящее время становится все меньше сторонников длительного лечения больного при помощи только катетера. Катетеризация как самостоятельный метод терапии аденомы предстательной железы допускается только у больных, отказывающихся от оперативного вмешательства, или тогда, когда в силу тяжести состояния больного произвести операцию не представляется возможным. Кратковременная катетеризация для устранения острой задержки мочи и во время подготовки больных к одномоментной аденомэктомии является доступным и жизненно важным мероприятием.

В первой стадии аденомы предстательной железы катетеризация обычно не применяется, за исключением редко встречающейся острой задержки мочи или местного лечения цистита. Во второй стадии, при небольшом количестве остаточной мочи (100-150 см3) и отсутствии инфекции, регулярная катетеризация излишня. Если же количество остаточной мочи превышает 300 мл, - катетеризация производится через каждые 8ч в течение двух-трех недель, пока тонус мочевого пузыря не восстановится. Систематическое выведение мочи через определенные промежутки времени приближает мочевой пузырь к нормальным физиологическим условиям: наступает клиническое улучшение, и больные некоторое время чувствуют себя лучше, моча отходит более свободно, позывы становятся реже.

Постоянный катетер чаще применяется в случаях, когда возникают трудности в проведении его через уретру, и для создания постоянного оттока. Кратковременное пребывание постоянного катетера в задней части уретры и шейке мочевого пузыря способствует уменьшению отека слизистой и создает благоприятные условия для оттока мочи после удаления катетера.

Отрицательными сторонами применения постоянного катетера являются возникающие при этом уретриты, рецидивирующие эпидидимиты или частые закупорки катетера гнойными и слизистыми пробками. Уретральная лихорадка может иметь здесь место, как и при других инструментальных вмешательствах в уретре.

Ввиду развивающегося уретрита, часто с гнойными выделениями из уретры, смену постоянного катетера рекомендуется производить через один-два дня. Весьма необходимо при смене катетера обильное промывание уретры теплым дезинфицирующим раствором.

В а з э к т о м и я, т. е. перерезка и иссечение кусочка се- мевыносящего протока, была предпринята с целью улучшения клинического течения аденомы предстательной железы. Считалось, что после этой операции эндокринная функция яичка возрастает и гормональное влияние оказывает действие на весь организм и на функцию мочевого пузыря. В свое время операция «омоложения», предложенная Steinachs, и заключалась в перевязке семевыносящего протока.

Я. В. Войташевский, В. А. Сперанский писали, что вазэк- томия, произведенная при аденоме предстательной железы, значительно улучшает клиническое течение болезни. Количество дневных и ночных позывов уменьшалось, остаточная моча исчезала. Однако другие авторы не могли подтвердить это мнение.

По нашим наблюдениям, у очень небольшого процента больных (6-8%) в результате вазэктомии временно восстанавливалась функция мочевого пузыря, что выражается в более редких позывах и некотором уменьшении количества остаточной мочи. У основной же массы больных значительного улучшения и уменьшения симптомов болезни не наблюдалось.

Трансуретральная электрорезекция. Еще в 1874 г. Bottini предложил аппарат для рассечения увеличенной предстательной железы с помощью гальванокаустики. Операция производилась вслепую, без оптического прибора, а потому широкого распространения не получила. За последние 10-15 лет появились новые усовершенствованные аппараты с оптикой. Таким образом, была получена возможность все вмешательства производить под контролем зрения.

Под контролем зрения электронож направляется в область шейки мочевого пузыря, где находится аденома. В электроре- зектор непрерывно поступает промывная жидкость, которая очищает операционное поле от струпа. Наиболее распространенные резектроскопы системы: Mac Carty, Nesbit, Lichtenber и др.

В США эта операция занимает первое место среди других вмешательств на предстательной железе. Только в клинике Мейо произведено 11 522 электрорезекций. В Советском Союзе трансуретральная резекция аденомы предстательной железы производилась в трех-четырех урологических клиниках, и количество больных было в пределах 100.

В начале внедрения этого метода в широкую практику отмечалась большая смертность (10%). Совершенствуя методику и разработав показания и противопоказания для трансуретральной

электрорезекции, удалось снизить летальность до 3%. Это вмешательство чаще производится в начальных стадиях, когда аденомэктомия еще не показана, при увеличенной только средней доле, при рецидивах после аденомэктомии и в некоторых случаях, где имеются противопоказания к аденомэктомии.

Противопоказанием к этой операции служат: плохая функция почек, азотемия, воспалительные процессы мочевых путей.

Техника операции. Перед операцией за 40 мин больному делается инъекция морфия - 1 мл, перед самой операцией в уретру вводится 10-15 мл 1%раствора новокаина. Некоторые авторы (П. 3. Пресайзен) производят электрорезекцию под эпидуральной анестезией. Инструмент вводится в уретру под контролем глаза до шейки мочевого пузыря, где выступает аденома. Затем электрорезек- тоскопом выжигается туннель или желоб в аденоме. Операция производится в 1-3 сеанса, а иногда и больше. Нередко кровотечение является большим препятствием для выполнения электрорезекции. Оно затемняет видимость и тем самым удлиняет продолжительность оперативного вмешательства. После операции вводится постоянный катетер. Если мочеиспускание свободно и кровотечения нет,- необходимость в постоянном катетере отсутствует.

Частыми осложнениями после этой операции считаются кровотечение, падение артериального давления, гипонатриемия (Creevy, Blirne, Madsen и Burns и др.). Описаны перфорации стенки мочевого пузыря, образование мочевых затеков, обострение воспалительного процесса.

Большинство отечественных урологов, в том числе и мы, считает, что эта операция не найдет себе широкого распространения из-за значительного процента смертельных исходов, серьезных осложнений и частых рецидивов, требующих повторных вмешательств.

Эпицистостомия производится как первый момент двух- моментной аденомэктомии или по жизненным показаниям при азотемии, уремии и др.

Техника операции. Операция производится под местной новокаиновой анестезией. Между лобком и пупком по средней линии делается разрез длиной 8-10 см. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, мышцы отводятся в сторону. Брюшинная складка отодвигается кверху, мочевой пузырь берется на провизорные лигатуры, между которыми вкалывается троакар. Троакар соединяется трубкой с отсосом, и мочевой пузырь быстро осушается. Троакар удаляют, расширяют рану и производят ревизию пузыря. Затем вводят дренаж, который кисетным швом фиксируется к стенке мочевого пузыря. Пузырь двумя кетгуто- выми швами фиксируется к апоневрозу. Тампоны - к брюшной складке и в околопузырное пространство. Швы на рану.

При этой операции мы обращаем особое внимание на то, чтобы свищ был наложен высоко -- у верхушки пузыря. Это делается для того, чтобы во время второй операции - удаление аденомы - можно было расширить разрез книзу, так как вверху и с боков нависает брюшина, повреждение которой при инфицированной моче весьма нежелательно. Вторым важным моментом при наложении надлобкового свища мы считаем фиксацию мочевого

пузыря кетгутовым швом к апоневрозу. После такой фиксации моча не попадает в околопузырное пространство, не вызывает гнойновоспалительного процесса, не омывает лобковые кости.

Радикальная аденоэктомия. В 1887 г. А. Т. Подрез первый применил частичное иссечение аденомы предстательной железы через надлобковый доступ. С. П. Федоров в 1898 г. предложил метод полного удаления всей аденомы предстательной железы чреспузырным путем. Б. Н. Хольцов в 1906 г. разработал метод двухмоментной надлобковой аденомэктомии.

Показанием для одномоментной аденомэктомии служат: повторяющиеся острые задержки мочи, нарастающие дизурические явления, количество остаточной мочи, превышающее 150 мл, повышение остаточного азота выше нормы и др.

Противопоказанием к одномоментной аденомэктомии является: резкая недостаточность почек, которая выявляется на основании функциональных проб по Зимницкому, внутривенной урографии, хромофункции, определения остаточного азота в сыворотке крови, клиренса мочевины. Изостенурия, гипоизостенурия, удельный вес 1012 являются противопоказанием для одномоментной операции. Выраженная сердечно-сосудистая и легочная, почечная недостаточность, перенесенные инфаркты, нарушение мозгового кровообращения, рецидивирующие тромбофлебиты, дряхлость и др.; острая инфекция.мочевых путей, сопровождающаяся температурной реакцией, печеночная недостаточность и др. также являются противопоказанием.

Показаниями к двухмоментной операции служат противопоказания к одномоментному вмешательству, причем нужно иметь в виду, что не все больные после первого момента наложения надлобкового мочепузырного свища должны обязательно подвергнуться второму моменту -- удалению аденомы предстательной железы. Если после нескольких месяцев пребывания больного с надлобковым свищом концентрационная способность почек не улучшилась и другие общие показатели плохие, второй момент может быть отложен на неопределенное время или навсегда.

Цель наложения надлобкового свища - улучшить функциональную способность почек, разгрузить организм от интоксикации продуктами распада белков - азотистыми веществами и улучшить состояние сердечно-сосудистой системы, воздействовать на бактериальную флору мочевых путей и др.

Некоторые авторы (А. М. Гаспарян, В. В. Гольдберг и др.) ставят более широкие показания к одномоментной операции. Во II и III стадии болезни больные подвергались тщательной предоперационной подготовке. У больных, имевших изменения со стороны верхних мочевых путей с нарушением функции почек и инфекцией, вводился постоянный катетер на 10-12 дней, а иногда и больше. Катетер держали, пока не улучшалось общее состояние больных, а остаточный азот не снижался до нормальных цифр. Одновременно

проводилась подготовка и мероприятия по коррекции сердечнососудистой системы, функции печени, устранению легочной недостаточности и др. Если состояние больных после лечения не улучшалось, прибегали к наложению надлобкового мочепузырного свища.

Анестезия при одномоментной аденомэктомии бывает различной. Одни авторы применяют спинномозговую анестезию, другие - эпидуральную, третьи - эн- дотрахеальный наркоз или другие виды обезболивания.

Урологическая клиника Института усовершенствования врачей пользуется пресакральной анестезией в сочетании с местным обезболиванием передней стенки живота. Перед операцией проводится премедикация. Мочевой пузырь промывается и наполняется фурацилином I: 5000 - 200,0 -300 мл. Для пресакральной анестезии больной укладывается на край операционного стола с приведенными ногами к животу - в гинекологическое положение. Кожа промежности дезинфицируется спиртом и йодом. Между копчиком и анусом анестезируется кожа 0,25% раствором новокаина. Длинная игла вкалывается и проводится по средней внутренней поверхности крестца, как это предложил А. В. Вишневский. Через иглу вводится 150 мл 0,25% раствора новокаина.

Техника операции. Больной укладывается в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Производится обезболивание и разрез передней брюшной стенки над лобком, как при цистостомии. Вскрывают мочевой пузырь и производят ревизию последнего. Палец левой руки в перчатке вводится в прямую кишку, и, надавливая на дно мочевого пузыря и аденому, создают лучшие условия для ее вылущивания. Энуклеация производится вторым или третьим пальцем правой руки. На аденоме, над участком, максимально выступающим в мочевой пузырь, разрывается слизистая мочевого пузыря. Разрез слизистой мы производили при помощи ногтя, так как рассечение ее скальпелем сопровождается значительным кровотечением. Некоторые авторы рассекают слизистую электроножом. Попав в слой между капсулой и аденомой, производят вылущивание.

Основные условия при энуклеации аденомы: палец должен касаться поверхности аденомы, не отрываться от нее и не углубляться в окружающие ткани. Углубление в окружающие ткани может повести к тому, что палец правой руки встретится с пальцем левой руки. В таких случаях образуется пузырно-ректальный свищ, который весьма трудно поддается закрытию. После того, как аденома обойдена со всех сторон, она удерживается в области внутреннего отверстия уретры слизистой уретры. В этой части при помощи ногтя удается отпрепарировать уретру от аденомы, и аденома становится свободной от окружающих тканей. Из пузыря аденома извлекается или при помощи пальца, или ее можно захватить зажимом Люэра или щипцами Мюзо. Чаще всего выделение аденомы трудностей не представляет.

Сильные сращения аденомы с хирургической капсулой (последствия воспалительного процесса или лечения синэстролом) или прорастание капсулы элементами раковой опухоли создают значительные трудности при вылущении аденомы. Часто в таких случаях вылущение пальцем не удается, и приходится прибегать к выстриганию опухоли ножницами или удалению ее отдельными кусками при помощи скальпеля. Такое удаление аденомы связано с опасностью повреждения стенок мочевого пузыря, с возникновением обильной гематурии, повреждением капсулы и др.

В неосложненных случаях кровотечение, возникающее после удаления аденомы, скоро прекращается, особенно после введения тампона с перекисью водорода. В ложе удаленной аденомы через пузырное отверстие длинным пинцетом вводят тампон с перекисью водорода и сдавливают между пальцами правой руки, находящимися в мочевом пузыре, и пальцем левой руки, находящимся в прямой кишке. Для остановки значительного паренхиматозного кровотечения приходится сменить несколько таких тампонов. Убедившись в отсутствии обиль-

пого кровотечения, в ложе аденомы вводится узкий тампон в 3-4 м. В конец тампона вкладывается гемостатическая губка. Рядом с тампоном вставляется дренаж для отведения мочи. При отсутствии кровотечения из ложа в тампонаде нет надобности, и мы ограничиваемся только введением дренажа. Фиксация дренажа и ушивание раны производятся так же, как это было описано при эпицистостомии.

Некоторые хирурги-урологи, кроме дренажа в мочевом пузыре, вводят в уретру резиновый катетер. Длительное наблюдение за больными, оперированными без применения катетера, показало, что стриктур или облитераций со стороны шейки мочевого пузыря и задней уретры не было. Пребывание постоянного катетера в уретре часто вызывает температурную реакцию и другие осложнения.

Во время операции - аденомэктомии - больному внутривенно вводится противошоковый раствор или консервированная кровь, а иногда и то и другое.

После операции через сутки удаляется тампон из мочевого пузыря, из около- пузырного пространства и от брюшины. Ежедневно проводятся обильные промывания мочевого пузыря. На 8-10-й день после операции проводится буж № 23- 25, проверяется проходимость уретры и шейки мочевого пузыря.

Закрытие надлобкового свища не должно быть стандартным. Если аденома вылущивается целиком и кровотечения нет, введение постоянного катетера для заживления свища производится в более ранние сроки. Если же аденома удалялась кускованием или операция сопровождалась обильным кровотечением с образованием сгустков, свищ закрывается позднее, когда есть уверенность в отхождении всех сгустков крови, отсутствии некротических пленок, свободных кусочков ткани, аденоматозных узлов.

Мы рекомендуем перед закрытием надлобкового мочепузырного свища производить ревизию мочевого пузыря при помощи эпицистоскопии. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводится катетер, через который непрерывной струей поступает прозрачная жидкость. Через надлобковый свищ вставляется цистоскоп и осматривается сначала шейка пузыря, дно и боковые стенки. Необходимо иметь в виду, что в области мочепузырного свища на передней стенке всегда имеется значительный реактивный отек слизистой, который после удаления дренажа постепенно исчезает. Убедившись в отсутствии инородных тел и других патологических процессов в мочевом пузыре, свищ закрывается.

Опыт показывает, что введение постоянного катетера для закрытия свища лучше производить на 10-15-й день после операции. Это дает возможность быстрее закрыть свищ при минимальном пребывании постоянного катетера.

После операции производится внутривенное или подкожное введение физиологического раствора 1,5-2,0 л капельно, с добавлением поливитаминов; назначаются банки или диатермия на грудную клетку, лечебные физические упражнения, активное поведение больного в постели (периодические глубокие вдохи и выдохи, повороты тела на 45° вправо и влево). Для лучшего оттока венозной крови ноги находятся в приподнятом состоянии. В целях предупреждения развития инфекции больные получают антибиотики. Чаще

всего пенициллин вместе со стрептомицином, в отдельных случаях олеотетрин, сигмомицин, морфоциклин. При повышении температуры невыясненного характера делаются инъекции 40% уротропина 10 мл 4-5 дней.

В послеоперационном периоде внимание медицинского персонала обращается на общее состояние больного, так как может наблюдаться послеоперационный шок или позднее кровотечение. Непременным условием наблюдения за больным является проверка кровяного давления и пульса. Необходимо следить за состоянием повязки и функцией дренажа. Важно наблюдать за электролитным балансом, так как нарушение последнего может повести к серьезным осложнениям.

После операции иногда наблюдаются осложнения в виде пневмоний, олигурии, анурии, тромбоэмболической болезни и др. Возможность возникновения кровотечения из ложа удаленной аденомы заставляет избегать назначений за несколько дней до операции для профилактики тромбоэмболий антикоагулянтов, как это делают некоторые урологи. Мы назначаем антикоагулянты на 3-4-й день после операции, пользуясь при этом данными не только протромбина и протромбинового времени, но и результатами исследований фибринолитической активности плазмы крови. В целях профилактики рекомендуется с большой осторожностью относиться к больным, имеющим тромбофлебиты и варикозные узлы, и избегать продолжительного пребывания постоянного катетера до операции и после. Верхняя часть тела не должна приподниматься высоко из-за образующегося при этом угла в тазобедренных суставах, что приводит к застою в бедренных венах.

Атония кишечника, которая иногда возможна после операции, легко устраняется с помощью прозерина или внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия.

К послеоперационным осложнениям относится долго не заживающий надлобковый мочепузырный свищ. Причиной этого служит не полностью удаленная аденома, вылущенные, но не удаленные кусочки аденомы, некротические инкрустированные ткани, камни, губовидный свищ идр. Устранение вышеуказанных причин позволяет быстро закрыть надлобковый мочепузырный свищ, и лишь в очень небольшом проценте случаев приходится его зашивать.

К осложнениям аденомэктомии следует отнести также иногда встречающееся недержание мочи. Оно зависит или от растяжения сфинктера аденомой, или повреждения его во время самой операции. Недержание мочи довольно быстро исчезает и только в редких случаях остается постоянным. Стриктуры в области шейки мочевого пузыря встречаются не часто.

Половая функция после аденомэктомии у большинства больных не меняется, лишь отдельные авторы указывают на некоторое снижение половой потенции.

У некоторых больных инфекция в мочевом пузыре стихает не сразу. Таким больным назначается фурадонин по 0,1 три раза в день в течение 7 дней, а иногда и больше, промывание мочевого пузыря, амбулаторное наблюдение врача уролога.

Отдаленные результаты аденомэктомии хорошие. Больные чувствуют себя бодро, акт мочеиспускания становится нормальным. Средняя смертность при аденомэктомии - 3-5%.

По Л. И. Дунаевскому, процент летальности равен 3-5%, по А. М. Гаспарян, при одномоментной аденомэктомии - 2,8%, при двухмоментной - 7,1%. По Salvaris, летальность составила 4,2%. Несколько больший процент приводится другими авторами (Scorer, Knight). В. В. Гольдберг пишет, что основной причиной смерти после аденомэктомии в 59,0% было поражение сердечнососудистой системы и только в 35,9%-мочевой. У не оперированных радикально больных, наоборот, в качестве причин смерти на первом месте было поражение почек - 78,8%, а от заболеваний сердечнососудистой системы умерло 18,7%.

Всем хирургам-урологам приходилось встречать рецидивы аденомы предстательной железы. Рецидивы могут быть истинными и ложными. К истинным относятся рецидивы после полного удаления в сравнительно молодом возрасте (50-55 лет) с ликвидацией всех явлений болезни. Спустя много лет снова возникает дизурия и рек- тально пальпируется аденома или она определяется со стороны мочевого пузыря. Чаще наблюдаются ложные рецидивы; они встречаются, если аденома не удалена полностью. При ложных рецидивах клинические проявления аденомы предстательной железы наступают быстрее, чем при истинных рецидивах.

Одномоментная чреспузырная аденомэк- томия с глухим швом. В 1927 г. Harris сообщил о методе аденомэктомии с первичным швом мочевого пузыря.

Техника операции. Несколько выше лобка поперечным разрезом производится рассечение кожи и подкожной клетчатки, вскрывается мочевой пузырь. Удаляется аденома. Чтобы произвести гемостаз и восстановить шейку мочевого пузыря, прокалывают дно мочевого пузыря сразу же за межмочеточниковой связкой и вкалывают иглу в ложе удаленной аденомы, пытаясь подтянуть треугольник к ложу аденомы. Над введенным катетером в мочевой пузырь справа и слева от катетера накладываются два глубоких шва через ткани ложа. Для фиксации и регулировки постоянного катетера к концу катетера, находившегося в мочевом пузыре, пришивается нить, которая выводится на поверхность брюшной стенки. Швы на рану. Таким образом, полного глухого шва в операции Harris не было - благодаря выведенной нити, фиксирующей катетер.

Hryntschak, следуя основным принципам операции Harris, внес свои модификации. Hryntschak производит разрез над лобком продольно по средней линии. Мышцы отодвигает в сторону, брюшинная складка отодвигается к верхушке мочевого пузыря. Пузырь вскрывается тупо. Через трубку, вставленную в пузырь, моча отсасывается из пузыря, и трубка удаляется. Рана пузыря расширяется. Боковые стенки его берутся на держалки, после чего мочевой пузырь раскрывают расширителями и осматривают. Производится энуклеация аденомы. Для остановки кровотечения на край ложа аденомы накладываются кетгутовые швы. Кровоточащие места прошиваются дважды по обе стороны от сосуда. Hryntschak производит продольное рассечение сфинктера или клиновидное иссечение дна

мочевого пузыря от межмочеточниковой связки к сфинктеру. Автор считает, что после удаления аденомы выступ дна мочевого пузыря нависает над ложем и мешает проведению катетера. Ложе ушивается несколькими глубокими швами, вводится резиновый катетер, который пришивается одним швом к стенке ложа аденомы. На стенку мочевого пузыря накладывается кисетный шов, причем слизистая мочевого пузыря не прокалывается, и второй погружной кисетный или зэтобразный шов.

После наложения швов мочевой пузырь проверяется на герметичность. В мочевой пузырь под давлением вводится дезинфицирующая жидкость и проводится наблюдение за крепостью наложенных швов. Швы на апоневроз и кожу.

В. В. Гольдберг, начиная с 1953 г., разработал метод аденомэктомии с первичным глухим швом. Автор полагает, что общим для операций Гарриса, Грин- чака и предлагаемой им является гемостаз ложа и зашивание раны пузыря. Лишь технические детали выполнения отличают эти операции друг от друга,

В. В. Гольдберг делает срединный разрез между пупком и лобком, рассекает кожу, подкожную клетчатку, апоневроз, мышцы отводятся в сторону, брюшинная складка отодвигается кверху. Тупо вскрывается мочевой пузырь, по возможности дальше от симфиза. Моча с помощью откоса через трубку удаляется из пузыря. Стенки мочевого пузыря растягиваются в поперечном направлении и подшиваются к колее. В полость мочевого пузыря вводится специальный рано- расширитель, слизистая над аденомой рассекается электроножом или скальпелем. Под контролем глаза производится вылущивание аденомы. Полость пузыря и ложе освобождаются от сгустков крови. При наличии крупных, сильно кровоточащих сосудов производится обкалывание их, и ушиваются края ложа по обе стороны. После этого на ложе накладываются поперечные швы. В мочевой пузырь через уретру проводится дренаж. Кисетный шов на стенку мочевого пузыря, без прокалывания слизистой, второй погружной шов зэтобразный. Затем проверяется герметичность швов путем заполнения мочевого пузыря асептической жидкостью. Жидкость вводится под давлением шприцем Жанэ. Убедившись в герметичности, накладывают послойные швы на рану. В отличие от Hryntschak В. В. Гольдберг не производит рассечения дна мочевого пузыря. Вместо катетера в мочевой пузырь вводится дренаж, что дает лучший отток мочи из мочевого пузыря. Для более эффективного удаления сгустков крови из пузыря автор применяет предложенный им аспирационный ирригатор.

В. В. Гольдберг применяет глухой шов и при двухмоментной аденомэктомии. Кстати сказать, что последние составили около двух процентов.

Условия для заживления раны мочевого пузыря после наложения глухого шва при двухмоментной аденомэктомии менее благоприятны, и промокание наступает чаще, чем после одномоментной операции. Однако это не отражается на результатах окончательного заживления раны, которое наступило у всех больных. При двухмоментной аденомэктомии с применением глухого шва послеоперационный период оказался значительно короче по сравнению с тампонадой ложа и надлобковым дренажем.

Нам представляется, что успех операции с глухим швом, детально и тщательно разработанный В. В. Гольдбергом, в большой степени зависит от послеоперационного ухода за больными. Несмотря на гемостаз, ушивание ложа, имеется большая возможность образования сгустков и закупорки уретрального дренажа, в результате чего происходит просачивание мочи через швы. Чтобы избежать побочных осложнений, необходимо промывать мочевой пузырь каждые 1-2 ч или применять аспирационный ирригатор автора. Не имея личного опыта, мы все же считаем, что этот метод должен найти себе более широкое применение и распространение. Он прост,

каждые 1-2 ч или применять аспирационный ирригатор автора. Не имея личного опыта, мы все же считаем, что этот метод должен найти себе более широкое применение и распространение. Он прост, легко доступен, не опасен, имеет небольшое количество осложнений и небольшой процент смертности. Летальность при этом способе равнялась.3,9% на 1000 операций, а при двухмоментной операции - 5,5%.

По задилоб новая внепузырная аденомэк- томия. Идея подхода к предстательной железе внепузырным путем принадлежит Van Stockum. А. Т. Лидский (1923) подробно разработал эту операцию. MiШп в 1945 г. стал широко пропагандировать этот метод лечения. Позадилобковая аденомэктомия получила довольно широкое распространение в Америке и Европе. В Советском Союзе эта операция не нашла большого распространения и применялась в трех-четырех урологических отделениях несколькими авторами (Л. Я- Шницер, Ч. А. Синкевичус, И. И. Сабельников, А. А. Авдеев и др.).

Эта операция применяется преимущественно при ректальных формах и умеренных размерах виутрипузырных аденом.

Техника операции. Вводится резиновый катетер, через который мочевой пузырь промывается дезинфицирующим раствором. Больной укладывается на стол с несколько приподнятым тазом. Поперечным или срединным разрезом обнажается околопузырное пространство. Поперечная фасция рассекается у лобка. Паравезикальная клетчатка вместе с брюшиной отодвигается кзади и кверху. В месте перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал простатическая капсула освобождается от клетчатки, берется за лигатуры и рассекается. Капсула рассекается до аденомы поперечным (Lenco и Ciesllnski), продольным или дугообразным (Ч. А. Синкевичус) разрезом. Аденома выделяется тупым путем. Простатическая часть уретры рассекается поперечно и удаляется вместе с аденомой. Экстрауретральное удаление аденомы удается довольно редко, - как правило, уретра повреждается. Останавливается кровотечение, капсула зашивается двухэтажным швом. К капсуле подводится резиновый катетер. Постоянный резиновый катетер фиксируется к половому члену.

Макроскопическая гематурия обычно продолжается 3-4 дня, а микроскопическая - около недели. Поданным Lenco и Cieslinski, гематурия прекратилась через 3 дня у 73%, у 24% - через 4- 6 дней и у остальных - через 6-7 дней. Постоянный катетер удаляется на 7-8-й день.

Операция может сопровождаться осложнениями. К ним относятся явления сердечной слабости, шок, ранение и поздние кровотечения, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, просачивание мочи через рану после удаления катетера.

Довольно часто операция осложняется остеитом лобковых костей, который развивается на 2-5-й неделе после операции. Первым симптомом заболевания являются боли в надлобковой области, в промежности и на внутренней поверхности бедер. На 3-5-й день после начала заболевания появляются напряжение мышц бедра, движение ног, попытка принять сидячее положение усиливает боли. Температура у большинства бывает нормальной, но может повы-

13 Под ред. М. Н. Жуковой

шаться до 38°. Гемоглобин при этом резко снижается, количество эритроцитов уменьшается, РОЭ ускорена.

Рентгенография костей таза в первые дни заболевания не дает изменений. Только на второй или третьей неделе на рентгенограмме отмечаются гнездные разряжения, явления остеопороза лобковых и седалищных костей.

Лечение остеитов заключается в покое, применении рентгенотерапии, УВЧ, кортизона и др.

В клинике А. П. Фрумкина наблюдалось 12 больных с остеитом. Из 35 оперированных позадилобковым методом остеиты наблюдались у 8, а из 358 больных, оперированных чреспузырно, остеиты были у 4. Таким образом, значительно чаще остеиты встречаются после применения позадилобкового метода оперативного лечения аденомы предстательной железы. Другие авторы не видели такого большого процента осложнений припозадилобковой аденомэктомии.

Промежностная аденомэктомия стала применяться значительно раньше, чем чреспузырная, но сначала не получила распространения из-за частоты серьезных послеоперационных осложнений в виде недержания мочи, прямокишечнопромежностных свищей и т. д. Разработка и изучение топографоанатомических данных промежности и таза позволили постепенно улучшить результаты оперативного вмешательства. Эта операция получила широкое распространение в Америке, а также и в некоторых других странах. В Советском Союзе она применяется редко.

Показанием для промежностной аденомэктомии считаются более благоприятные ректальные формы, а также тучные больные, с подозрением на рак предстательной железы.

Противопоказаниями к операции являются очень узкий таз, анкилоз в тазобедренном составе, большая внутрипузырная аденома и большие камни пузыря.

Техника операции. Больного укладывают на операционный стол в гинекологическое положение с приподнятым тазом и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

В уретру проводится металлический буж. На промежности над седалищными буграми делается дугообразный разрез через кожу и подкожную клетчатку. Вначале пересекается мышца, идущая между анусом и бульбарной частью уретры, затем пересекается мышца, идущая от уретры к прямой кишке. Рассечение мышц не должно повредить прямой кишки и бульбарный отдел уретры. Рана широко разводится крючками, и поверхность предстательной железы становится хорошо видимой. Простатическая капсула рассекается поперечно на 1 см ниже верхушки простаты. Острым и тупым путем аденома вылущивается; мочеиспускательный канал пересекается у места вхождения уретры в простату. Специальным инструментом - ложечкой обследуется полость мочевого пузыря на наличие камней. Некоторые авторы при удалении аденомы пользуются трактором Юнга.

После ревизии ложа аденомы через уретру в пузырь проводится резиновый катетер. Уретра и шейка мочевого пузыря сшиваются четырьмя узловатыми швами. В ложе вводится тампон или резиновая полоска. Швы на рану. Тампон из ложа аденомы извлекается на 3-4-й день. Мочевой пузырь ежедневно промывается физиологическим раствором. Катетер извлекается после заживления раны на промежности.

М. Н. Енфенджиев, применяя промежностную аденомэктомию, не видел осложнений у 93% больных. Ни разу не наблюдалось послеоперационных свищей, недержания мочи или стриктур. Полное заживление раны наступало через 8-15 дней. Turner и Belt у 6% оперированных наблюдали временное недержание мочи, у 2% - постоянное недержание, у 9% -эпидидимит, 5% больных получили эпидидимит после двусторонней перевязки семявыносящего протока. У многих больных развивается импотенция. Промежностная аденомэктомия имеет много различных модификаций.

Ишеоректальная аденомэктомия. Метод ишеоректальной аденомэктомии в урологических клиниках Советского Союза не применяется. За рубежом этот способ применяется редко.

Техника операции. Больной укладывается на операционный стол на живот, с опущенными и согнутыми в коленях ногами. Под таз подкладывается валик. Отверстие заднего прохода закрывается. Разрез начинается от основания копчика и продолжается справа или слева от заднего прохода и несколько ниже. Ягодичные мышцы и поднимающая мышца рассекаются и отодвигаются в сторону. Прямая кишка отодвигается в сторону и удерживается. Капсула простаты вскры- ‘ вается; через разрез в уретру вставляется «трактор» Юнга, который подтягивает аденому, и происходит вылущение. После ревизии ложа аденомы через уретру в мочевой пузырь проводится резиновый катетер. Над катетером между уретрой и шейкой пузыря накладывается шов. Через рану на промежности рядом с катетером в мочевой пузырь вводится дренаж. Через 8 дней после операции удаляется дренажная трубка, а через 10 дней извлекается катетер

Отдаленные ослоошения аденомэктомии. К отдаленным осложнениям всех способов аденомэктомий следует отнести: недержание мочи, камни мочевого пузыря, хронические циститы, незаживающий надлобковый свищ, стриктуры, остеиты, импотенцию.

Недержание мочи чаще бывает обусловлено атонией сфинктера или значительным его разрушением в момент операции. Большинство авторов отмечают, что это чаще наблюдается при перинеальной, чем надлобковой аденомэктомии.

Камни мочевого пузыря или инкрустация кусочков ткани солями бывают чаще у больных, где аденома вылугцалась с трудом и некротические ткани медленно отторгались; при инфицированной моче и обилии солей возможность образования камней большая.

Хронические циститы чаще всего поддерживаются инкрустированными остатками ткани. У некоторых больных продолжительное время или совсем не закрываются надлобковые мочепузырные свищи. Это бывает из-за цистита или губовидного свища. Иногда наблюдаются стриктуры. Осторожное бужирование и применение лидазы позволяют быстро восстановить проходимость мочеиспускательного канала.

Остеиты возникают редко, и, как мы упоминали, они чаще всего бывают у больных после позадилобковой аденомэктомии.

После надлобковой аденомэктомии, по данным различных авторов, средняя смертность составляет от 6,4% до 2%, при позадилобковой аденомэктомии процент летальных исходов примерно тот же -он равен 6,3-1,8%; после перинеальной аденомэктомии-11-1,6%.

Трудно сказать, какой метод оперативного вмешательства лучше. Для авторов, разработавших тот или иной метод аденомэктомии, имеющих большой навык, опыт, хорошие послеоперационные результаты, - он является лучшим. И бывает очень трудно отказаться, может быть, в пользу лучшего способа. Желая быть объективным в выборе метода аденомэктомии, мы отдали бы предпочтение одномоментной аденомэктомии с глухим швом. Конечно, руководствуясь выработанными показаниями для этой операции. Большое преимущество этого метода в том, что вся операция проходит под контролем зрения; кроме того, здесь не имеет значения форма аденомы (имеем ли мы дело с внутрипузырной или ректальной формами, имеются ли камни в пузыре, большие или малые). Подробное обследование мочевого пузыря при залобковом, промежностном, ишиоректальном методах невозможно»