Методы диагностики и лечения кисты в горле. Доброкачественные опухоли глотки и гортани: симптомы и лечение Доброкачественные опухоли гортани

Доброкачественные опухоли

Причины возникновения доброкачественных опухолей гортани точно не установлены, чаще всего новообразования возникают в результате инфекционных заболеваний, злоупотребления алкоголем и курением, под воздействием радиации и после приема лекарственных препаратов .

Важную роль играет также наследственность, факторами риска являются чрезмерные нагрузки на гортань, плохая экология, долгое пребывания в задымленном помещении, сниженный иммунитет, заболевания эндокринной системы.

Отличия доброкачественных опухолей от злокачественных:

• четкие границы;
• медленная скорость развития;
• ровная поверхность;
• отсутствие тенденций к изъязвлению на слизистой оболочке;
• аналогичная структура опухоли тканям ее возникновения;
• отсутствие склонности к образования метастаз;
• невовлеченность в процесс лимфатических узлов;
• возможность трансформации в злокачественную опухоль при определенных условиях.

На ранних этапах доброкачественные опухоли никак не проявляются , какие-либо изменения в самочувствии пациента отсутствуют, заболевание никак себя не проявляет. По мере развития опухоли появляется ощущение дискомфорта, першение в горле, больной начинает покашливать, дыхание через нос затруднено.

При разрастании новообразования в полость носа ухудшается обоняние, появляются носовые кровотечения и гнусавость, со стороны поражения прекращается носовое дыхание. Доброкачественные опухоли сопровождаются сиплостью, хриплостью, огрубением голоса, в некоторых случаях голос может исчезать полностью.

В настоящее время известно несколько видов опухолей гортани :

1. Фиброма гортани представляет собой одиночное новообразование сферической формы, соединительнотканной природы. Опухоль локализуется чаще всего на свободном участке голосовой складки или на верхней поверхности, размеры варьируются в пределах 0,5-1,5 см. Клинические проявления заключаются в изменениях голоса, данный тип новообразований при достижении больших размеров может вызвать проблемы с дыханием.
2. Полипы гортани относятся к отдельной разновидности, помимо соединительных волокон новообразование состоит из клеточных элементов и большого количества жидкости. Полипы обладают менее плотной консистенцией, могут достигать размеров горошины, признаком заболевания является хриплый голос; измененное дыхание и кашель при этом отсутствуют.
3. Ангиомы — единичные доброкачественные новообразования сосудистого происхождения, имеют врожденный характер. Существуют две разновидности таких новообразований: гемангиомы и лимфангиомы. Первые образованы из кровеносных сосудов, отличаются красным цветом, сильно кровоточат при повреждении, обладают свойством разрастаться в окружающие ткани. Лимфангиомы имеют желтый цвет, склонность к разрастанию отсутствует.
4. Папилломы относятся к особой категории, у взрослых заболевание проявляется в виде одиночных или множественных плотных выростов с широким основанием грибовидной формы. Новообразовнаия отличаются белесоватой или розоватой окраской, при интенсивном кровоснабжении - красные. Среди детей распространены ювенальные папилломы, чаще всего заболевание возникает в возрасте от 1 до 5 лет, опухоли могут покрывать большие участки слизистой оболочки, визуально такое поражение выглядит как цветная капуста.
5. Хондромы отличаются плотной структурой, берут начало из хрящевой ткани, впоследствии хондрома может трансформироваться в злокачественное перерождение с развитием хондросаркомы.
6. Кисты развиваются из жаберных щелей, возникновение которых вызвано в свою очередь нарушениями эмбриогенеза. Новообразование редко бывает больших размеров, какие-либо симптомы при его развитии отсутствуют.

Лечение всех доброкачественных образований требует хирургического вмешательства, это позволит избежать возникновения проблем со здоровьем в будущем.

Злокачественные опухоли

Причины возникновения злокачественных новообразований практически такие же, чаще всего это вредные привычки, загазованный воздух, радиация.

Наиболее распространенной злокачественной опухолью считается плоскоклеточный рак , в группу риска входят мужчины, злоупотребляющие курением и алкоголем. Чаще всего опухоль локализуется на голосовых связках, над голосовой щелью, в грушевидном кармане и участке позади перстневидного хряща.

Основным признаком рака гортани считается охрипший голос, при сохранении симптома дольше двух недель проводится непрямая ларингоскопия. Рак надгортанника, грушевидного кармана и участка за перстневидным хрящом сопровождается болевыми ощущениями и трудностями при глотании.

Одним из редких вариантов плоскоклеточного рака является бородавчатый рак , новообразование появляется чаще всего на участке голосовой щели.

Основными методиками лечения считается лучевая терапия, хирургическое вмешательство. В некоторых случаях голосовые связки полностью удаляются.

Фиброма гортани стоит на первом месте среди всех доброкачественных опухолей гортани. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 20-50 лет, у детей крайне редко. Обычно растут на свободном крае по верхней поверхности голосовой складки, имеют темно-вишневую (иногда более светлую) окраску, как правило единична, подвижна (рис. 4.18). Размер ее от чечевичного зерна до горошины. Жалобы больного сводятся лишь к дисфонии. Лечение - только хирургическое. Удаляется под местной анестезией, эндоларингеально специальными щипцами Моритц-Шмидта (рис. 4.19) или Кордеса (рис. 4.20). Если из-за высокого глоточного рефлекса удаление затруднительно прибегают к высокочастотному эндотрахеальному наркозу. Техника операции несложная, прогноз благоприятный, рецидивы крайне редки.

Папилломы гортани (папилломатоз) относятся к условно доброкачественным опухолям, поскольку отмечается упорное течение и склонность к рецидивам. Встречаются как правило у маленьких детей, начиная с двухлетнего возраста, при повторных операциях распространяются на глотку, трахею и даже на кожу вокруг трахеостомы. По внешнему виду напоминают цветную капусту или тутовую ягоду, цвет бледно-розовый. Обычно папилломатоз приводит к стойкой афонии и канюленосительству. Встречается активный папилломатоз и у взрослых. Так, мы в клинике оперировали больного 52 лет, у которого более 30 раз удаляли в прошлом папилломы гортани. Удаление папиллом в настоящее время проводится, как правило, под общим обезболиванием. При частых рецидивах проводятся более широкие операции на гортани, например продольная ларинготомия (рассечение гортани) для радикального удаления папиллом.

Ларингоцеле относится к редким, характерным только для гортани опухолям - вздутие морганиева синуса с появлением припухлости только в гортани (внутренние опухоли) или на шее (наружные). Большого ущерба здоровью они не приносят, но их необходимо отличать от опухолей другого генеза, в чем помогает рентгенография (рис. 4.21).

Рак гортани

Среди опухолей гортани (включая и доброкачественные) рак гортани является частым: от 1,5 до 6% всех опухолей организма, а среди опухолей верхних дыхательных путей - 69-70%. Кроме того, нужно заметить, что рак гортани поражает почти исключительно мужчин и у мужчин после 55 лет среди всех заболеваний гортани занимает первое место. Определенную роль играет употребление алкоголя и курение. К сожалению, больные обращаются к врачу, как правило, поздно при выраженной дисфонии или болях в горле при глотании, когда развитие рака уже достаточно активно.

В настоящее время не существует единой точки зрения на этиологию и патогенез опухолей, нет даже точного определения, что же такое «истинная опухоль»? Наиболее известны свойства истинной опухоли:

Пролиферация клеток опухоли без обратного развития, с бесконечным продолженем;

Рост опухоли не регулируется, является «атипичным», резко отличающимся от обычного;

Опухоль разрушает соседние ткани, занимает их жизненное пространство;

Метастазирование - перенос клеток опухоли в другие ткани и органы, с последующим их новым ростом;

Клетки опухоли обладают способностью передавать свои злокачественные свойства клеткам - потомкам.

Все вместе взятое и определяет свойство и суть понятия «истинная опухоль».

По данным А. И. Пачеса (1997) количество опухолей головы и шеи среди всех опухолей (по России) составляет от 17 до 20%, т. е. пятую часть, при этом отмечается увеличение абсолютного числа больных, в том числе с опухолями глотки и гортани.

Классификация опухолей глотки и гортани также до конца не унифицирована. Мы предпочитаем классификацию Н. А. Карпова (1966), в основе которой - тканевая принадлежность, степень дифференцированности, чувствительности к ионизирующей радиации.

I тип - высокодифференцированные опухоли, практически не чувствительные к облучению.

1-ая группа - доброкачественные (фиброма, остеома, ангиома, хондрома и др.)

2-ая группа - пограничные опухоли, поскольку обладают некоторыми элементами злокачественности - инфильтративный, но медленный рост, доброкачественное течение метастазов (например, фиброма основания черепа, цилиндрома, эпителиома).

II тип - дифференцированные опухоли. Это - злокачественные опухоли, тличающиеся инфильтративным ростом и метастазами, но и степень дифференцированности позволяет установить тканевую принадлежность.

1-ая группа - эпителиальные злокачественные опухоли (аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки, низкодифференцированный рак). Эта группа опухолей тем более чувствительна к облучению, чем менее дифференцирована.

2-ая группа - соединительнотканные злокачественные опухоли, которые обладают большей злокачественностью, быстрым ростом и метастазированием. Чувствительность к облучению весьма низкая. Сюда относятсясаркомы (остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома, крупноклеточная саркома и т. д., кроме саркомы миндалин и лимфосаркомы).

3-я группа - неврогенные опухоли, такие как меланобластома, эстезионейробластома (опухоль обонятельного нерва), отличающиеся упорными рецидивами и способностью к диссеминации. К облучению не чувствительны.

III тип - низкодифференцированные (тонзиллярные) радиочувствительные опухоли. Степень злокачественности наивысшая - быстрый рост и метастазирование, генерализация опухолевого процесса, с опережением роста метастазов по сравнению с основной опухолью. Сюда относят лимфоэпителиому (опухоль Шминке), ретикулоцитому, цитобластому. Все опухоли исходят из тканей миндалин.

Рак гортани по гистологическому строению чаще представлен (97%) плоскоклеточным с ороговением или без. Реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома (0,4%).

Диагноз рака гортани строится на жалобах, анамнезе заболевания, данных осмотра гортани при помощи непрямой ларингоскопии (рис. 4.22, 4.23 и 4.24), наружного осмотра шеи, ощупывания лимфоузлов. При необходимости делается рентгенотомография гортани (рис. 4.25 и 4.26), а в настоящее время и компьютерная томография. Нередко приходится прибегать к прямой ларингоскопии для производства биопсии под общим обезболиванием.

В случае положительного диагноза производится лечение трех видов: лучевое, хирургическое и комбинированное, последнее наиболее часто, когда применяется операция, затем облучение дозой30-40 Грей. Лучевое лечение в чистом виде, например, опухоли миндалин, предполагает телегамматерапию в полной лечебной дозе 60 Грей.

По данным А. Н. Пачеса (1997) злокачественные опухоли глотки чаще бывают в верхнем отделе (45-55%), далее в ротоглотке (30-35%) и реже в гортаноглотке (рис.). Такие же топографические особенности частоты роста опухолей гортани (чем выше, тем чаще) - надскладочный отдел 56%, складочный - 41% и подскладочный - около 3% всех опухолей гортани.

Объем хирургического лечения рака гортани определяется стадией развития болезни. На ранних стадиях производятся относительно щадящие операции: хордэктомия или передне-боковая резекция гортани, а в случаях большого объема опухоли - ларингэктомия, то есть полное удаление гортани.

Операция в любом случае начинается с трахеостомии, через стому затем проводится эндотрахеальный наркоз и через нее обеспечивается дыхание после операции, а при ларингэктомии - постоянно.

При хордэктомии продольно рассекаются мягкие ткани от подъязычной кости до яремной вырезки грудины, и обнажается щитовидный хрящ, затем он рассекается вдоль, пластинки его раздвигаются для доступа к голосовым складкам. Больная складка иссекается, последовательно сшиваются разрезы слизистой гортани, щитовидного хряща, мягких тканей.

Передне-боковая резекция гортани по технике сходна с предыдущей, хотя объем ее шире, ибо удаляется часть пластинки щитовидного хряща вместе со складкой на больной стороне.

Ларингэктомия также начинается с наложения трахеостомы, при этом производится косой разрез трахеи в передне-заднем направлении для последующего подшивания нижнего участка трахеи к коже. Через стому проводят далее ингаляционный наркоз. Разрез кожи Т-образный от поъязычной кости до яремной вырезки, и поперечный на уровне чуть ниже подъязычной кости, отсепаровка мягких тканей и мышц. Щитовидная железа пересекается на уровне перешейка и ушивается кетгутом, либо пересекается двумя вертикальными разрезами с оставлением перешейка на препарате трахеи. Отсепаровка единого препарата - верхнего участка трахеи и гортани предпочтительна снизу вверх, с отделением от пищевода и глотки, далее оттягивают подъязычную кость инструментом книзу и пересекают выше нее ножницами мышцы и слизистую грушевидных синусов. Гортань удаляют, ушивают дефект глотки двумя рядами швов, затем, послойно, рану. Формируется стома сшиванием краев трахеи и кожи. В желудок вводится резиновый зонд для питания больного, так как самостоятельное глотание восстанавливается в первую неделю после операции. Позже через 2-3 месяца окончательно формируется стома и больной может обходиться без трахеотомической трубки. Безусловно самым тяжелым последствием ларингэктомии является утрата голосовой функции. Разработаны методы и приемы по образованию псевдоголоса у больных с экстирпацией гортани, специально подготовленные методисты обучают больных владению новым голосом.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОРТАНИ.

Туберкулез гортани возникает как осложнение легочного процесса заражение происходит спутогенно, через мокроту при кашле больного. Поражается гортань у 8-30% больных легочным туберкулезом в цветущем возрасте (20-40 лет), чаще у мужчин. Патоморфологические формы: инфильтрат, язва, перихондрит, по сути стадии заболевания. Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилегающие к ним задние отделы голосовых складок. Инфильтрация проявляется утолщением слизистой, наличием бугорков, похожих на папилломы цвет их бледный, видна густая мокрота. При дальнейшем разрастании ткани образуется туберкулома с последующим изъязвлением: плоские язвы с подрытыми бахромчатыми краями и грязным дном (грануляции и мокрота). При перихондрите черпаловидные хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистый вид, подвижность ограничена. Окончательный диагноз ставится совместно с фтизиатром, поскольку как сказано выше, туберкулез гортани всегда сочетается с туберкулезом легких, поэтому и лечение проводят фтизиатры. Дифференциальный диагноз с другими инфекционными гранулемами и пахидермией гортани. Трахеотомия проводится крайне редко, когда присоединяется вторичная неспецифическая инфекция, усиливающая отек тканей гортани.

Сифилис гортани. Встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичный через 6-7 недель после первичного шанкра, третичный - от нескольких месяцев до нескольких лет. Формы сифилиса гортани: эритема, папула (2), гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (3). Эритема выглядит в виде пятнистой красной сыпи (розеол) на вестибулярных складках, иногда и на надгортаннике и черпалах. Голосовые складки шероховатые ("язык кошки"). Субъективные симптомы отсутствуют (иногда дисфония).Папулы напоминают узелки певцов, но более крупные, поражают голосовые, вестибулярные, язычно-надгортанные складки, надгортанник. Они быстро изъязвляются, сливаясь образуют широкие кондиломы с тремя концентрическими кольцами: язва, затем серое кольцо отторгающегося эпителия, красное кольцо воспаленной слизистой. В этот период больной очень заразен. Гумма гортани имеет вид ограниченного инфильтрата или опухоли медно-красного цвета величиной от горошины до ореха, быстро распадается с образованием язвы. Диффузный гуммозный инфильтрат захватывает более обширные области гортани, вплоть до подголосового пространства, может давать стенозы гортани. На стадии изъязвления гуммы возникает и хондроперихондрит,чаще надгортанника с полным его отторжением, при этом регионарные лимфоузлы почти не реагируют. Для правильной постановки диагноза сифилиса гортани необходимо учитывать симптомы со стороны кожи, слизистой глотки, рта. Поэтому при подозрении на сифилис обязательно привлечение дермато-венеролога, с последующим у него лечением. Нередким проявлением позднего сифилиса является парез левой голосовой складки (поражение задней мышцы гортани) без других патологических проявлений в результате сифилитического периаортита и вовлечения в процесс левого возвратного нерва. В дифференциальном диагнозе таких поражений нужно исключать сифилис.

Склерома гортани. Если эпидемиология предыдущих заболеваний не вызывает вопросов (бацилла Коха, бледная спирохета), то возбудитель склеромы окончательно не установлен, значение же палочки Фриша - Волковича, о которой пишет ряд авторов, сомнительно. Склерома имеет эндемические области распространения - запад Беларуси, Украина. Стадии течения склеромы: узелковая, диффузно-инфильтративная и рубцовая. Сначала образуются мелкие мягкие инфильтраты в подголосовом пространстве, затем они сливаются, становятся обширными плотными, в третьей стадии рубцуются с резким сужением голосовой щели с образованием мембраны и явлениями стеноза (рис. 4.27). Помимо типичной локализации склеромы могут поражаться и все остальные отделы гортани, вплоть до язычной поверхности надгортанника. Другие излюбленные места поражения склеромой- полости носа и глотки с образованием "кулис" в области хоан и зева. Жалобы больного сводятся к изменению голоса, одышке, сухости в горле, образованию корок. Стеноз нарастает медленно, годами. Лечение: стрептомицинотерапия 500 тыс. ЕД в сутки внутримышечно, рентгенотерапия. Применяются и хирургические методы, по существу паллиативные - выскабливание, выкусывание мембран, иссечение рубцов.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОРТАНИ

В мирное время травмы гортани встречаются относительно редко. Различают закрытые и открытые травмы, при этом закрытые делят на внутренние и наружные.

Внутренние травмы возникают в результате инородных тел, врачебных манипуляций, например, интубации трахеи. Особой опасности такие травмы не представляют за исключением возможности развития хондроперихондрита хрящей гортани, когда прогноз становится серьезным.

Наружные закрытые травмы - ушибы, сдавления гортани, переломы хрящей, подъязычной кости, отрывы гортани от трахеи. Это может произойти в результате удара гортанью о твердые предметы, в драке - ребром ладони. Пострадавший часто теряет сознание, возникает шок, местно - кровоизлияния, подкожная эмфизема, которая может быть, а в случае ее распространения в клетчатку гортаноглотки возникает опасность асфиксии, в таких случаях требуется трахеотомия. Помимо наружного осмотра, непрямой ларингоскопии большое значение в диагностике травмы гортани имеет рентгенография, не только для исследования хрящей, но и распространения эмфиземы по внутренним клетчаточным пространствам.

Прогноз при ушибах гортани особенно с переломами хрящей всегда серьезен. Больному угрожает опасность удушения не только из-за стеноза гортани, но и возможной тампонады трахеи и бронхов излившейся и запекшейся кровью, а в последующие дни возможно развитие медиастинита из-за проникновения туда инфекта. Трахеотомия в таких случаях необходима не только для восстановления дыхания, но и для отсасывания крови из бронхиального дерева. Лечение таких больных проводится исключительно в стационаре. При необходимости, в случае значительного размозжения хрящей производится ларингофиссура для удаления отломков, гемостаза. Питание больных осуществляется через зонд.

Открытые травмы гортани бывают трех видов - резанные, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные), последние в мирное время бывают крайне редко, во время боевых действий занимают первое место среди всех травм гортани.

Данные анализа ранений шеи в период локальных войн показал, что ранения ЛОР органов среди всех ранений занимают 2-3%, ранения шеи 1-1,8% от числа всех раненых и до 80% от числа ЛОР раненых, при этом пулевые ранения шеи составили до 55%, а среди всех ранений шеи ранения гортани занимают первое место - до 43% (Г.И.Буренков).

Резаные повреждения гортани возникают при рассечении шеи, как правило, в горизонтальной плоскости (от уха до уха), при этом в зависимости от высоты разреза рассекаются щито-подъязычная мембрана или коническая связка. В первом случае рана зияет и хорошо обозрима гортаноглотка, дыхание не нарушено, а при низком разрезе может нарушится дыхание в связи с затеканием крови. Гибель раненого наступает быстро лишь в случае перерезки сонных артерий. Если этого не происходит, прогноз зависит от тяжести воспаления со стороны гортани и окружающих тканей.

Колотые раны шеи с повреждением гортани наносятся тонкими, узкими, длинными предметами и оставляют узкий канал, который при извлечении ранящего предмета перекрывается на своем протяжении фасциями шеи (синдром кулис), что способствует образованию эмфиземы и развитию медиастинита, поэтому такой канал приходится рассекать. Нужно помнить также, что при травмах шеи любого генеза, особенно при повреждении сосудов и нервов, развивается шок, также требующий адекватной терапии.

Огнестрельные ранения гортани чаще всего бывают сочетанными, поскольку повреждаются и другие органы шеи. Их принято делить на сквозные, слепые и касательные. Сквозные ранения, когда ранящий снаряд (пуля) пробивает обе стенки гортани и уходит за ее пределы, при слепом - пуля остается в полости гортани, перемещаясь далее либо в глотку, либо в трахею. При касательном ранении пуля только ударяет стенку трахеи, не разрывая ее.

Принципы помощи таким раненым не отличаются от ранений другого генеза, однако имеют свои особенности. Во-первых, в условиях боевых действий бывает трудно эвакуировать раненого для своевременного оказания адекватной помощи, и он погибает от шока.

Во-вторых около 80% таких раненых имеют не изолированное ранение трахеи, а сочетанное, при этом могут быть повреждены такие жизненно важные органы как сосуды, позвоночник, пищевод, нервы, щитовидная железа.

Лечебные мероприятия строятся в два этапа - неотложная помощь и последующая реабилитация. Неотложная помощь включает в себя обеспечение дыхания, остановку кровотечения, обработку огнестрельной раны (при необходимости ларингофиссура), извлечение инородного тела (ранящего снаряда), введение зонда для питания. Сочетанным пораженным иногда требуется участие и других специалистов в оказании неотложной помощи (например, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга). Этап реабилитации может быть достаточно длительным, в зависимости от объема повреждений.

При развитии хондром на щитовидном хряще они, как правило, проникают на переднюю поверхность шеи и становятся доступными пальпации. Обычно эти опухоли хорошо отграничены от окружающих тканей, имеют округлую форму, изнутри покрыты нормальной слизистой оболочкой, снаружи (хондрома щитовидного хряща) - не спаянной с ней нормальной кожей; отличаются значительной плотностью, препятствующей биопсии, поэтому для биопсии нередко прибегают к тиреотомии с одновременным проведением хирургического лечения. При непрямой ларингоскопии удается осмотреть лишь хондромы верхнего отдела гортани. Детальная их визуализация возможна лишь при прямой ларингоскопии.

Симптомы хондромы гортани

Возникающие симптомы хондромы гортани зависят от локализации опухоли и ее размеров. Хондромы пластинки перстневидного хряща вызывают нарушения дыхания и глотания, так как суживают подскладочное пространство и сдавливают гортаноглотку. Хондромы гортани могут перерождаться в злокачественные опухоли - хондросаркомы. Хондромы щитовидного хряща при их эндофитном росте вызывают нарушение голосообразования и при значительных размерах - дыхания. При хондромах надгортанника может нарушаться его запирательная функция при глотании с возникновением явления поперхивания.

Диагностика хондромы гортани

При хондромах гортани обязательно проводят рентгенографическое исследование гортани для определения локализацию и распространенности опухоли.

Лечение хондромы гортани

Лечение хондромы гортани во всех случаях хирургическое. При эндоларингеальных хондромах показаны предварительная трахеотомия и общее обезболивание при интубации трахеи через трахеостому. Опухоль удаляют наружным доступом (тиротомия) иоднадхрящнично, соблюдая, по возможности, принцип щажения тканей гортани, необходимых для сохранения ее дыхательного просвета и голосовой функции. Некоторые авторы рекомендуют проводить после операции рентгенотерапию для предупреждения рецидивов, которые могут возникать при неполном удалении опухоли.

Липома гортани

Липома гортани возникает чрезвычайно редко, может локализоваться на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, в желудочках гортани; в иных случаях происходит из гортанной части глотки, откуда распространяется в преддверие гортани; может быть множественной. Липома гортани имеет вид округлого образования с гладкой или дольчатой поверхностью голубоватого цвета.

Симптомы липомы гортани

Симптомы липомы гортани зависят от локализации и размеров опухоли; чаще наблюдается нарушение дыхания, нежели фонации.

Диагностика липомы гортани

Диагностика липомы гортани возможна только после удаления опухоли и ее гистологического исследования.

Лечение липомы гортани

Мелкие опухоли удаляют при помощи каутеризации или лазера. Крупные - из наружного доступа (фаринготсмия, тиротомия).

Аденома гортани

Аденома гортани - чрезвычайно редко встречающаяся опухоль, диагноз которой может быть установлен лишь после удаления ее и гистологического исследования.

Структура опухоли представлена множеством железистых тканей и по внешнему виду может быть принята за железистый полип или аденокарциному.

Лечение аденомы гортани

Лечение аденомы гортани хирургическое.

Миксома гортани

Миксоматозные элементы могут присутствовать при некоторых формах полипов гортани и в зависимости от их относительного объема могут именоваться миксоматозными полипами, миксомой гортани или фибромиксомой. В большинстве публикаций этот вид опухоли в качестве нозологической и морфологической формы не выделяется.

Лечение миксомы гортани

Лечение миксомы гортани хирургическое.

Фибромиома гортани

Фибромиома гортани - опухоль, чрезвычайно редкая; происходит из мышечной ткани внутренних мышц гортани и располагается чаще всего на задней или боковой поверхности перстневидного хряща, откуда распространяется в черпало надгортанные складки и преддверие гортани.

Симптомы фибромиомы гортани

Опухоль может достигать размера грецкого ореха и проникать иногда в боковую область шеи на уровне щитоподъязычной мембраны. По своему внешнему виду может напоминать кисту, аберрантный зоб, хондрому. Фибромиома гортани может перерождаться в миосаркому.

Лечение фибромиомы гортани

Лечение фибромиомы гортани хирургическое.

Неврома гортани

Неврома гортани - опухоль, происходящая из верхнегортанного нерва и локализующаяся над голосовыми складками, во входе в гортань. Опухоль имеет вид округлого образования с ровной поверхностью, от розового до темно-красного цвета.

Неврома гортани может возникать как единичное образование в результате пролиферации леммоцитов указанного нерва (доброкачественная шваннома), но может представлять собой системное заболевание типа нейрофиброматоза Реклингхаузена, являющееся наследственным заболеванием недифференцированной нервной ткани (аутосомно-доминантное наследование).

Симптомы невриномы гортани

Болезнь обычно проявляется в детстве; появляются пигментные пятна цвета «кофе с молоком», множественные безболезненные нейрофибромы (симптом «кнопки звонка»); в области нервных пучков (особенно шеи и рук) наблюдаются нейроглиомы; часто слоновость век. Возникновение фиброматозных узлов в спинном и головном мозге дают соответствующую симптоматику. Множественные фиброматозные очаги в костях сочетаются с общими дегенеративными изменениями и аномалиями, особенно костной системы. Заболевание может сочетаться с нарушением зрения и слуха, слабоумием, искривлением позвоночника.], , ,

Лечение невриномы гортани

При наличии солитарной невромы в гортани, не связанной с системным нейрофиброматозом и вызывающей функциональные нарушения, показано се удаление. При системном заболевании удаление нейрофибромы гортани должно быть радикальным, поскольку остатки ее могут быстро рецидивировать или даже перерождаться в злокачественную опухоль.

Какой прогноз имеет невринома гортани?

Прогноз, как правило, благоприятный, малигнизация наступает редко. При малигнизации узел быстро увеличивается, сдавливает окружающие ткани и прорастает в них, обусловливая клиническую картину злокачественной опухоли гортани.

Амилоидоз гортани

Амилоидоз гортани - редкое заболевание, этиология которого не вполне ясна. В некоторых случаях сочетается с амилоидозом других органов. В 75% случаев поражает лиц мужского пола. Амилоидные образования представляют собой изолированные округлые образования, просвечивающие через слизистую оболочку гортани голубоватым цветом; не распадаются и не причиняют боли; при локализации на черпаловидных хрящах вызывают нарушение голосообразования. Вокруг амилоидных образований агломерируются гигантские многоядерные клетки - реакция на чужеродную амилоидную субстанцию.

Лечение амилоидоза гортани

Лечение амилоидоза гортани хирургическое. Рецидивы очень редки.

Какой прогноз имеет амилоидоз гортани?

Амилоидоз гортани имеет благоприятный прогноз. В случае системного амилоидоза прогноз серьезный из-за нарушения функций печени, почек, возникающей кахексии.

Локализующиеся в гортани опухолевые образования, отличающиеся медленным неинвазивным ростом, отсутствием изъязвлений и метастазирования. Доброкачественные опухоли гортани могут протекать бессимптомно. В других случаях они проявляются осиплостью и охриплостью голоса, кашлем, нарушением дыхания. При значительных размерах опухоли возможна полная афония и возникновение асфиксии. Диагностика доброкачественных опухолей гортани проводится отоларингологом и включает ларингоскопию, эндоскопическую биопсию и гистологическое исследование. Лечение доброкачественных опухолей гортани осуществляется хирургическим путем. Его методика зависит от вида опухоли и характера ее роста.

Общие сведения

Доброкачественные опухоли гортани берут свое начало из различных тканевых структур: сосудов, нервных стволов и окончаний, хрящевой и соединительной ткани, железистых компонентов слизистой. Они могут иметь врожденный характер или появляться в течение жизни пациента. Наиболее часто среди доброкачественных опухолей гортани в отоларингологии встречаются фибромы, полипы, папилломы и ангиомы . Более редко наблюдаются хондромы, липомы, кисты, невриномы и нейрофибромы гортани. Отмечено, что доброкачественные опухоли гортани чаще возникают у мужчин.

Причины возникновения

Возникновение врожденных доброкачественных опухолей гортани связано с генетической предрасположенностью и воздействием на плод различных тератогенных факторов. К последним относится инфекционные заболевания матери в период беременности (краснуха , корь , вирусный гепатит , хламидиоз , микоплазмоз , сифилис , ВИЧ), радиационное воздействие, прием беременной женщиной эмбриотоксичных медикаментов.

Причинами развития доброкачественных опухолей гортани приобретенного характера являются нарушения в иммунной системе, некоторые вирусные заболевания (ВПЧ , аденовирусная и герпетическая инфекция , грипп , корь), хронические воспалительные заболевания (хронический ларингит и фарингит , тонзиллит , аденоиды), длительное воздействие раздражающих веществ (вдыхание мелкодисперсной пыли, табачного дыма, работа в задымленном помещении), изменения в работе эндокринной системы, тяжелые голосовые нагрузки.

Симптомы

Основная жалоба пациентов с доброкачественными опухолями гортани - это изменение голоса. Голос становиться охриплым или осиплым. Для доброкачественных опухолей гортани, имеющих длинную ножку, характерны перемежающиеся изменения в голосе и частое покашливание. Если опухоль локализуется в области голосовых связок и мешает их смыканию, то может наблюдаться полное отсутствие голоса (афония). Доброкачественные опухоли гортани большого размера вызывают затруднение дыхания и могут стать причиной асфиксии , что чаще отмечается у маленьких детей.

• Фибромы - доброкачественные опухоли гортани соединительнотканного происхождения. Обычно это одиночные образования сферической формы, располагающиеся на свободном крае или верхней поверхности голосовой складки. Их размер варьирует от 0,5 до 1,5 см. Фибромы гортани имеют серую окраску и гладкую поверхность, могут быть на ножке. В случае, когда в структуре фибромы содержится большое количество кровеносных сосудов, она имеет красную окраску (ангиофиброма). Клинически эти доброкачественные опухоли гортани проявляются различными изменениями голоса. При достижении больших размеров могут приводить к нарушению дыхания.
• Полипы гортани являются отдельным видом фибром, в структуру которых кроме соединительнотканных волокон входят клеточные элементы и большое количество жидкости. Эти доброкачественные опухоли гортани имеют менее плотную консистенцию, чем фибромы, имеют толстую ножку или широкое основание, могут достигать размеров горошины. Локализуются чаще в передней части одной из голосовых складок. Как правило, единственным проявлением полипа является охриплость голоса. Изменения дыхания или кашель обычно не наблюдаются.
• Папилломы гортани у взрослых представляют собой одиночные, реже множественные, плотные выросты грибовидной формы с широким основанием. Они имеют белесоватую или розоватую окраску, при интенсивном кровоснабжении могут быть темно-красными. В отдельных случаях наблюдается распространение папиллом на слизистую трахеи. У детей наблюдаются ювенильные папилломы, которые чаще всего появляются в период от 1 до 5 лет. Этот вид доброкачественных образований гортани склонен к спонтанному исчезновению в период полового созревания ребенка. В детском возрасте чаще развиваются множественные папилломы, занимающие целые участки слизистой. В таких случаях говорят о папилломатозе. Внешне такие доброкачественные опухоли гортани отличаются мелкодолчатым строением и напоминают цветную капусту. Поражение обычно локализуется на голосовых складках, однако процесс может распространяться на надгортанник, подскладочную область, черпалонадгортанные складки, трахею. Клинически папилломатоз гортани проявляется переходящей в афонию охриплостью. При значительном разрастании папиллом возникает хронический стеноз гортани .
• Ангиомы - доброкачественные опухоли гортани сосудистого происхождения. Как правило, имеют врожденный характер и представляют собой единичные образования. Гемангиомы (опухоли из кровеносных сосудов) имеют красную окраску, могут разрастаться в окружающие ткани и сильно кровоточат при травмировании. Лимфангиомы (опухоли из лимфатических сосудов) имеют желтоватый цвет и не склонны разрастаться.
• Кисты гортани могут развиться из зародышевых жаберных щелей в результате нарушений эмбриогенеза. У детей также наблюдаются ретенционные кисты, образующиеся из желез слизистой оболочки гортани при закупорке их выводных протоков. Они редко бывают большой величины и поэтому практически не вызывают никаких симптомов.
• Хондромы - плотные доброкачественные опухоли гортани, берущие свое начало из хрящевой ткани. С течением времени могут претерпевать злокачественное перерождение с развитием хондросаркомы.
• Липомы - доброкачественные опухоли гортани желтой окраски и овоидной формы, часто имеющие ножку. Как и липомы других локализаций, липомы гортани состоят из жировой ткани.

Диагностика

Доброкачественные опухоли гортани малых размеров, не препятствующие смыканию голосовых связок, протекают бессимптомно и могут быть случайно обнаружены отоларингологом при обследовании пациента по поводу другого заболевания. Клинически проявляющиеся доброкачественные опухоли гортани имеют довольно типичные симптомы, позволяющие их диагностировать. Однако при этом следует проводить дифференциацию доброкачественных опухолей гортани от инородных тел, склеромы и злокачественных процессов, которые могут давать подобную симптоматику.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли проводится по данным эндоскопии гортани , позволяющей детально рассмотреть его внешний вид. Точно установить вид образования возможно после проведения его гистологического исследования. Гистология доброкачественной опухоли гортани чаще производится после ее удаления. В некоторых случаях показана эндоскопическая биопсия образования. Исследование голосовой функции, степени смыкания и подвижности голосовых связок проводится при помощи фонетографии , стробоскопии , определения времени максимальнойфонации и электроглоттографии . Для диагностики распространенности доброкачественных опухолей гортани может применяться рентгенография черепа , УЗИ, КТ или МРТ.

Лечение

Ввиду развития осложнений (нарушения голоса и дыхания), а также из-за вероятности малигнизации доброкачественные опухоли гортани подлежат хирургическому удалению. При небольших размерах фибром и полипов производится их эндоскопическое удаление специальной петлей или гортанными щипцами. Таким же образом удаляют изолированные папилломы гортани. Небольшие кисты гортани иссекают вместе с их оболочкой. При большой величине кист гортани предварительно производят их прокол и отсасывание находящейся в них жидкости, затем кисту вскрывают и удаляют ее стенки. Для предупреждения рецидива кисты после ее удаления производят криообработку основания.

Метод удаления доброкачественных опухолей гортани сосудистого генеза зависит от распространенности опухоли и характера ее роста. Локальные гемангиомы, характеризующиеся экзофитным ростом, иссекают, после чего проводят антирецидивную обработку пораженного участка путем диатермокоагуляции, криовоздействия или лазерного облучения. При распространенном характере и эндофитном росте этого вида доброкачественных опухолей глотки применяют их склерозирование или окклюзию питающих их сосудов.

Наиболее сложную задачу представляет лечение папилломатоза гортани. Операция заключается в иссечении измененных участков слизистой. Она проводится с использованием хирургического микроскопа для более точного определения границы здоровых тканей. Ограниченные участки папилломатоза могут быть удалены путем диатермокоагуляции, лазеро- или криодеструкции. Для профилактики рецидивов проведение хирургического вмешательства должно сопровождаться противовирусной и иммуномодулирующей терапией. С целью повышения иммунитета у детей с папилломатозом применяют аутовакцинацию, проводят дезинтоксикационное лечение. Рецидивирование папилломатоза после проведенной операции и значительное увеличение папилломных разрастаний является показанием к химиотерапии цитостатическими препаратами.

Прогноз

При своевременно проведенном лечении доброкачественные опухоли гортани в большинстве своем имеют благоприятный для выздоровления прогноз. Основная сложность связана с частым рецидивированием некоторых видов опухолей. Из всех доброкачественных опухолей гортани наиболее неблагоприятным в этом смысле является папилломатоз гортани, особенно у детей младшего возраста. В более старшем возрасте рецидивы папилломатоза возникают достаточно редко, однако во многих случаях после операции полного восстановления голоса не происходит.

Доброкачественные опухоли. Среди трех отделов глотки доброкачественные опухоли реже всего встречаются в ее гортанной части. Из доброкачественных опухолей гортаноглотки наиболее часто встречаются папилломы , несколь­ко реже – гемангиомы , редко – новообразования, развивающиеся из мышечной ткани (лейомиомы, рабдомиомы ), невриномы, фибромы и др. Основные симптомы опухолей этой лока­лизации – это явления дисфагии: ощущение инородного тела, затруд­нение глотания. Болевые ощущения для этих опухолей нехарак­терны. При гемангиомах возможны кровотечения из глотки. Достигая больших размеров, новообразования могут сдавливать и прикрывать вход в пищевод, гортань.

Решающее значение в диагностике имеет биопсия с последующим гистологичес­ким исследованием.

Лечение хирургическое.

Злокачественные опухоли. Гортаноглотка реже, чем гортань, является первичной локализацией опухолевого процесса. Среди злокачественных опухолей гортаноглотки преобладает плоскоклеточный рак .

Наиболее часто опухоли гортаноглотки локализуются в области грушевидного кармана. Новообразования этой локализации довольно быстро проникают в гортань. Реже встречаются опухоли задней стенки гортаноглот­ки. Большинство больных отмечают ощущение инородного тела в глотке, реже первым признаком является боль. Поскольку новообразования гортаноглотки довольно быстро поражают гортань, к явлениям дисфагии присоединяются симптомы пора­жения гортани: охриплость, поперхивание, кашель, затруднение дыхания. С распадом опухоли появляются неприятный запах изо рта, примесь крови в мокроте.

Наиболее эффективным в лечении больных с злокачественными опухолями гортаноглотки является применение комбинированного и комплексного метода лечения.

Новообразования гортани

Среди органов дыхательных путей гортань – одна из наиболее частых локализаций новообразований, которые отличаются большим разнообразием.

Предраковые заболевания гортани делятся на две группы:

1. облигатные состояния – с высокой частотой малигнизации;

2. факультативные – с малой вероятностью малигнизации.

К пер­вой группе принадлежат папиллома и па­пилломатоз, хондрома, лейкоплакия, лейкокератоз, хронический гиперпластический ларингит, контактная язва голосового отрос­тка черпаловидного хряща, кисты гортанных желудочков.

К фа­культативным предраковым состояниям относятся твердая па­пиллома, фиброма, гемангиома, лимфангиома и пахидермия гор­тани

Доброкачественные опухоли. Папиллома – одна из наиболее часто встречающихся опухолей гортани. Она составляет от 35 до 45% всех доброкачественных опухолей этой локализации (Чирешкин Д.Г.,1971; Савенко И.В.,1994; Цветков Э.А.,2001). В настоящее время установлено, что этиологическим фактором развития папилломатоза является вирус папилломы человека (ВПЧ) – ДНК-содержащий из рода папиллома вирусов. Однако Цветков Э.А. (2001) указывает, что одного присутствия вируса недостаточно для развития болезни, так как он длительно может существовать в латентной форме. Реактивироваться ВПЧ может иммунодепрессивным состоянием больного, инфекцией, интеркурентным заболеванием, травмой и другими причинами.

Существуют две принципиально различные формы поражения гортани при папилломатозе: а) ювенильный папилломатоз (рецидивирующий папилломатоз гортани или респираторный рецидивирующий папилломатоз), проявляющийся у детей младше 10-14 лет и б) папилломатоз взрослых, развивающийся после 18 лет (Преображенский Ю.Б. и др., 1980; Цветков Э.А., 1996; Weiss et al., 1983). В подобном делении ведущую роль играет не столько время возникновения и развития папилломатоза, сколько различия в этиопатогенезе, характере клинического течения заболевания, патоморфологической и иммуногистохимической структуре папиллом.

Распространенный опухолевый процесс (папилломатоз) встречается чаще в детском возрасте. Для взрослых более характерны единичные папилломы, хотя и у них опухоль может занимать несколько отделов или всю гортань. Излюбленной локализацией па­пиллом являются средняя треть голосовых складок комиссу­ра. Из среднего отдела папиллома может распространиться на всю гортань, а иногда выходит за ее пределы.

Одним из существенных различий папиллом у взрослых и детей является склонность опухоли у взрослых к малигнизации. Озлокачествление опухоли происходит у 15-20% больных. Такой высокий процент малигнизации позволяет отнести папиллому к облигатному предраку.

Наиболее частым и сравнительно ранним признаком папил­лом данной локализации является осиплость голоса, которая посте­пенно усиливается, вплоть до афонии. Со временем к изменению голоса присоединяется затруднение дыхания. Расстройства дыха­ния чаще наблюдаются у детей. Папиллома, как и ряд других доброкачественных опухолей, растет неравномерно: периоды усиленного роста сменяются периодами относительного спо­койствия.

Диагностика и лечение. Диагностика папиллом гортани у детей связана с определен­ными трудностями, поскольку у ребенка до 5-6 лет произвести непрямую ларингоскопию практически невозможно, и им показана прямая ларингоскопия. Методом выбора при осмотре гортани у детей можно считать фиброскопию. В настоящее время одним из основных и высокоинформативных методов исследования гортани является микроларингоскопия.

В настоящее время в мировой практике лечения больных преобладает комбинированный метод, включающий хирургическое удаление папиллом и иммуномоделирующее воздействие на организм. Удаление папиллом производят щадяще в пределах здоровой ткани при микроларингоскопии под контролем операционного микроскопа. Иммунотерапия является важным компонентом комплексного лечения папилломатоза гортани. Используют различные формы и виды интерферона с выраженной противовирусной активностью (Савенко И.В.,1994; Чмырева Н.Н., 2002).

Сосудистые опухоли занимают по частоте второе место, уступая лишь папилломам. Из сосудистых опухолей, локали­зующихся в гортани, чаще всего встречаются гемангиомы , намного реже – лим­фангиомы . Сосудистые опухоли одина­ково часто возникает у лиц мужского и женского пола в возрасте от 20 до 40 лет. Однако эти новообразования встречаются и в детском возрасте, и у людей старше 40 лет.

Гемангиомы локализуются в верхнем отделе гортани, могут быть диффузными и инкапсу­лированными. Они растут медленно, обладают деструктивным ростом.

Клинические проявления гемангиом зависят от локализации и распространенности опухоли. При локализации ее в верхнем отделе гортани возникает ощущение инородного тела, иногда покашливание. Со временем через несколько лет появляются и другие признаки: охриплость, боли, а затем и примесь крови в мокроте. Возможны интенсивные спонтанные кровотечения. Если гемангиома исходит из голосовой складки, то первым симптомом является постепенное изменение голоса до афонии. Затем присоединяются кашель, примесь крови в мокроте, кровохарканье, кровотечение, может развиться затруднение дыхания. Нарушение дыхания как один из первых признаков характерно для опухолей, исходящих из нижнего отдела гортани.

Лечение при гемангиомах гортани связано с определенными трудностями, которые обусловлены опасностью­ возникновения интраоперационного кровотечения. Инкапсулированные гемангиомы можно удалять эндоларингеально при прямой ларингоскопии под наркозом. Лечение больных с диффузными гемангиомами гортани рекомендуется провести путем многократного криовоздействия.

Дискератозы гортани. Дискератоз – это дисплазия многослой­ного плоского эпителия, гистологическим проявлением которого является гипертрофия, гиперплазия, гиперкератоз, пара кератоз и акантоз. Этиологическими факторами дискератозов считают хро­нические процессы слизистой оболочки, вследствие бактериаль­ных, химических и термических раздражителей, а также гормональ­ные нарушения и недостаток витамина А. Провоцирующими фак­торами возникновения дискератозов является злоупотребление ал­коголем, табаком, а также профессиональная перегрузка голосо­вого аппарата. В зависимости от степени ороговения и пролиферации эпите­лия различают следующие виды дискератозов: лейкоплакия, лейкокера­тоз, пахидермия.

Лейкоплакия гортани эндоскопически выражается в появлении продолговатых белесоватых пятен на гиперемированной слизис­той оболочке гортани, преимущественно на голосовых складках. Лейкокератоз – ороговение слизистой оболочки ­ ларингоскопически имеет вид белесовато-серых, несколько припод­нятых над поверхностью слизистой оболочки участков, с ворсис­той неровной поверхностью. Локализация преимущественно на го­лосовых складках, передней и задней комиссурах.

Пахидермия также относится к дискератозам гортани, разви­вается на фоне воспалительного процесса. Она характеризуется гиперплазией слизистой оболочки гортани, которая проявляется утолщением и значительным уплотнением эпителиального слоя голосовых складок. Эпидермальные наслоения размещаются на голосовых складках в их задней трети или в межчерпаловидном пространстве. В отличие от лейкокератоза или лей­коплакии, пахидермия редко превращается в рак, поэтому она от­носится к факультативному предраку.

Клиническое проявление дискератозов – это ощу­щение першения, инородного тела, покашливание, боли при глотании, стойкая охриплость, иногда афония.

Лечение дискератозов – хирургическое. Методом выбора является микроларингоскопия с микрохирургическим вмешательством.

Кроме рассмотренных доброкачественных опухолей гортани и предраковых состояний, необходимо остановиться на некоторых опухолевых заболеваниях, которые не являются факультативным или облигатным предраком, однако их необходимо учитывать при диф­ференциальной диагностике. К опухолеподобным образованиям относятся певческие узелки («узелки крикунов») и полипы голосовых складок, а также неспецифичес­кие (послеоперационные, интубационные и контактные) грануле­мы.

Гранулемы встречаются довольно редко и возникают вследствие трав­мы или хронического неспецифического воспалительного процес­са. Морфологической структурой гранулемы является грануляци­онная ткань, покрытая тонким эпителиальным слоем. Они имеют грибовидную или полипоповидную форму, их размеры широко ва­рьируют.

Певческие узелки встречаются нередко, чаще у женщин, локализуются на границе пере­дней и средней трети голосовых складок, на их свободном крае и симметрично расположены друг напротив друга. Размеры их, как правило, не больше просяно­го зернышка.

Полипы голосовых складок часто локали­зуются в передней или средней трети голосовой складки, имеют ярко-розовый или ярко-красный цвет, широкую основу. Полипы встречаются у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. В отличие от узлов, процесс односторонний.

Лечение опухолеподобных образований осу­ществляется путем эндоларингеального вмешательства (удаление узлов) или методом обычной ларингоскопии, или под микроскопом (что более желательно). Методом выбора является криодеструкция.

Злокачественные опухоли. Злокачественные новообразования гортани составляют 50-60% всех злокачественных опухолей ЛОР органов. Около 70% из них встречаются у мужчин работоспособного возраста (40-60 лет). Среди злокачественных новообразований гортани преобладают эпителиальные новообразования – раки (98%). Среди факторов, способствующих возникновению рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, голосовая нагрузка и зло­употребление алкаголем.

В зависимости от локализации злокачественного процесса, различают рак вестибулярного (верхнего), голосового (среднего) и нижнего (подскладочного) отделов. Большинство отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют, что наиболее неблагоприятным по течению и наиболее частым по локализации (60-70%) является рак вестибулярного отдела. Реже поражается голосовая область (25-30%) и в очень редких случаях – подголосовая (0,5-3%).

Рак вестибулярного отдела гортани дает высокий уровень метастазирования и быстро прорастает в близлежащие органы (грушевидные карманы, корень языка и т.д.). Излюбленной локализацией рака вестибулярного отдела является надгортанник, реже желудочки гортани и ложные складки, еще реже черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки и межчерпаловидное пространство. Рак среднего и нижнего отделов характеризуются более медленным ростом и метастазированием. При опухолях голосового отдела возможен рост вверх в гортанный желудочек и вниз в подголосовую область. Опухоли подголосовой области растут в направлении трахеи, а также вверх к голосовым складкам.

Отдаленные метастазы, в первую очередь, появляются в легких и средостении.

а – I стадия, б – II стадия, в – III стадия (Лихачев А.Г., 1953).

Клиническая картина. При раке вестибулярного отдела по­является ощущение инородного тела, дискомфорт, поперхивание. Постепенно возникает боль при глотании, которая часто иррадии­рует в ухо. С распространением опухоли симптоматика дополняет­ся кровохарканием, неприятным запахом изо рта, нарастающей осиплостью и даже стенозом гортани.

При поражении процессом голосовых складок (рис.3) основ­ным и ранним симптомом оказывается стойкая прогрессирующая осиплос­ть голоса, постепенно переходящая в афонию. К этому симпто­му позже присоединяется кашель, боли и затруднение дыхания (стеноз).

Диагностика. В диагностике применяют прямую и непрямую ларингоскопию, микроларингоскопию, цитологическое исследование мокроты, пунктата опухолевого инфильтрата, радионуклеидное сканирование гортани. Кроме того, при исследовании гортани широко применяют рентгенографию и компьютерную томографию. Корень языка, подъязычная кость, валлекулы, надгортанник, просвет гортани и шейный отдел трахеи хорошо видны на рентгенограмме. Компьютерная томография (рис.4,5,6) дает возможность своевременно определить опухоль уже на I и II стадиях процесса, дать оценку формы и размеров новообразования, определить состояние окружающих опухоль костных, хрящевых и мягкотканых структур, уточнить уровень инвазии в соседние органы.

Рис.4. Рак вестибулярного отдела гортани

(Образование черпало-надгортанной складки справа, распространяющийся на грушевидный синус).

патологическое обызвествление пластинки щитовидного и черпаловидного хрящей).

Рис.6. Рак подскладкового отдела гортани (Распространение на мягкие ткани шеи,

выраженная деструкция перстневидного хряща.

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный (лучевой и хирургичес­кий). При хирургическом лечении в зависимости от стадии заболевания, локализации и распространенности процесса используют разные по объему операции:

2. Резекция гортани (удаление части гортани с сохранением функции органа) – производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складок с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии интактности черпаловидных хрящей.

Боковая резекция гортани – показана при опухолях голосовой складки, распространяющаяся на гортанный желудочек и вестибулярную складку, а ткаже на подскладочный отдел с одной стороны и вызывающее ограничение подвижности голосовой складки. Противопоказания – распространение на надгортанник, комиссуру и черпаловидные хрящи.

Переднебоковая резекция – тоже самое с переходом на переднюю комиссуру и передние отделы стенки гортани противоположной стороны.

Горизонтальная резекция гортани – при опухолях вестибулярного отдела гортани.

Комбинированные резекции гортани – при распространении опухолей на соседние органы.

3. Ларингэктомия (экстирпация гортани) – полное удаление гортани с формированием на передней поверхности шеи трахеостомы (соустье с дыхательными путями).

4. Лечение метастатического поражения регионарных лимфоузлов:

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Операция Крайля.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях гортани стабильно занимает 2-е место после хирургического лечения. Постепенно внедряется химиотерапия, изучаются возможнос­ти иммунотерапии.